WETENSCHAPPELIJKE ONDERBOUWING VOOR KEUZES IN DE ZORG

Archief:
FUNQ 1
winter 2013/2014

Hans Severens
Hoogleraar Evaluatie in de Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam Instituut voor Beleid en Management Gezondheidszorg / iMTA

‘Ik richt mij op de evaluatie van medische technologieën, of dat nu gaat om medische hulpmiddelen, geneesmiddelen of behandelprocedures. Meer in het bijzonder: economische evaluaties. Hoeveel wordt er geïnvesteerd en wat is uiteindelijk de opbrengst in termen van gezondheidswinst. Dat klinkt misschien alsof het louter om budgetten gaat, maar dat is niet het geval. Het gaat primair om doelmatigheid. Het is bij voorbeeld voor alle betrokkenen interessant te weten hoe frequent je een diabetespatiënt moet controleren op de poli en hoe vaak hij zijn bloedsuiker moet prikken om de glucosespiegel adequaat onder controle te houden. Dat is zowel van belang voor de arts, de patiënt en de zorgverzekeraar als voor de maatschappelijke financiering van de zorg. Volgens mij moeten health economic studies een belangrijke rol spelen bij de keuzes in de gezondheidszorg’.

Hans Severens

Kwaliteit van de zorg
Hans Severens studeerde Gezondheidswetenschappen, was 8 jaar onderzoeker aan de Radboud Universiteit Nijmegen en 9 jaar hoogleraar Medische Technologie in Maastricht, voordat hij zich verbond aan het iBMG/iMTA van de Erasmus Universiteit Rotterdam. Al die tijd werkte hij nauw samen met clinici aan methoden om de vaak moeilijke keuzes in de zorg wetenschappelijk te onderbouwen. ‘Het gaat erom de keuzes te objectiveren, de overwegingen te rationaliseren en zo bij te dragen aan de doelmatigheid van de zorg. Voor alles wat we onderzoeken proberen we de meerwaarde aan te tonen. Iedereen wil een zo goed mogelijke zorg tegen een zo scherp mogelijke prijs. Pas dan kun je spreken van kwaliteit’, zegt Severens. ‘De overheid en de zorgverzekeraars willen een zorgsysteem, waarbinnen de middelen efficiënt worden besteed maar ook rechtvaardig worden verdeeld. Dat is mede in het belang van patiënten. Bovendien maken onze studies de voor- en nadelen van verschillende interventies zichtbaar. Dat is interessant voor zowel de patiënt als de behandelaar’.

Keurslijf
Severens erkent dat de praktijk vaak weerbarstiger is dan de logica die hij zojuist heeft geschetst. Patiënten schatten hun ziektelast vaak verschillend in en verlangen soms een niet per se doelmatige behandeling. Ook komt het voor dat artsen behandelmethoden waaraan zij gewend zijn weigeren op te geven. Daardoor voelen individuele artsen en patiënten zich soms beknot door de conclusies uit health economic studies. Maar dan heb je te maken met individuele meningen, meent Severens, terwijl de gezondheidszorg moet worden benaderd als een maatschappelijk fenomeen. ‘Je moet niet uitgaan van de individuele beleving, maar van de maatschappelijke waardering die aan behandeldoelen wordt gegeven’. Een belangrijke stap daarin, is het opnemen van health economic conclusies in richtlijnen. ‘Die werken niet als keurslijf. Richtlijnen gelden voor 80-90% van de patiënten en bieden zowel de arts als de patiënt de mogelijkheid om er zo nodig van af te wijken. Helaas missen nog veel richtlijnen een health economic basis, waardoor ze niet altijd tot doelmatigheid leiden’.

Wetenschappelijke methode
De methode voor health economic studies is in principe eenvoudig. Je definieert de patiëntengroep en de indicatie, dan vergelijk je een nieuwe procedure met de gebruikelijke en bepaalt van beide de kosten en de uitkomst. Maar dan wordt het lastiger. Want hoe druk je de uitkomst precies uit? En hoe moet je kosten en uitkomst aan elkaar relateren? Oftewel: welke gezondheidswinst heb je behaald en hoeveel is die winst waard? Vaak wordt de winst uitgedrukt in levensverlenging of klinische respons. Severens vindt dat je ook naar andere klinische effecten moet kijken. Worden de doelen (zoals bijvoorbeeld pijnverlichting, beweegbaarheid, slaap, gewenst gedrag) verwezenlijkt? Dan kijk je dus naar de effectiviteit. Daarnaast kun je kijken naar de kwaliteit. Daarvoor is de nogal omstreden eenheid QALY in omloop. Daarmee zou je de doelmatigheid van verschillende behandelmethoden, zelfs bij verschillende indicaties moeten kunnen vergelijken. Maar volgens Severens is dat erg lastig. ‘De ziektewinst is afhankelijk van de betreffende patiëntengroep. Hoe ervaren zij hun aandoening? Je kunt moeilijk de ziektewinst kwantificeren als je niet vooraf de ziektelast hebt vastgesteld. In de QALY is de parameter ‘ziektelast’ vooralsnog niet verwerkt’.

Nog niet verwerkte geneesmiddelen
Soortgelijke vragen doen zich voor bij geneesmiddelen. Hoe effectief zijn ze en hoeveel is die effectiviteit waard? Tijdelijke extrabudgetaire financiering biedt aanbieders
4 jaar de tijd om door middel van een farmaco-economische studie de doelmatigheid van hun middel aan te tonen. Severens vindt dit een goede procedure. ‘Je koopt ook geen duurdere auto als je niet zeker weet of die iets extra’s biedt’. Gezien de oplopende kosten van de zorg en het feit dat veel innovatieve geneesmiddelen als ‘duur’ worden geclassificeerd, zal de roep om health economic studies voorlopig ongetwijfeld toenemen.