Voor de huisarts is HCV één van de vele infecties

Archief:
HEP 11
zomer 2016

Adrie Heijnen
Huisarts te Amsterdam

Adrie Heijnen is bijna 30 jaar werkzaam in een huisartsenpraktijk aan de Oudezijds Voorburgwal, midden in de rosse buurt van Amsterdam. Hij begon er ooit als assistent aids-zorg en is sinds 25 jaar praktijkhouder samen met collega De Meij. In de loop der jaren zag hij zijn patiëntenpopulatie en de zorg die hij moest bieden enkele keren veranderen en ook nu wordt de praktijk geconfronteerd met de omstandigheden die tekenend zijn voor het huidige tijdsgewricht. Eén van de recente ontwikkelingen is de zorg voor hepatitispatiënten, in het bijzonder voor mensen met een HCV-infectie. Welke rol kan en wil de huisarts daarin nemen?


Adrie Heijnen

Bonte patiëntenpopulatie
‘In de begintijd van aids zagen wij nog veel prostitués in de praktijk maar dat is veranderd doordat de dames niet meer in deze buurt wonen. Zij werken hier maar wonen elders en hebben daar een huisarts. De soa/hiv-controles worden nu uitgevoerd door de GGD. In dezelfde periode waren er relatief veel zwervers, veelal chronische psychiatrische patiënten, en i.v.-drugsgebruikers, maar die zien we steeds minder. Het aantal hiv-geïnfecteerde drugsgebruikers is dan ook gestaag terug gelopen. Momenteel bestaat de praktijkpopulatie voor ongeveer de helft uit oude buurtbewoners, 450 hiv-geïnfecteerden, een paar honderd Chinezen die al lang in Nederland wonen en nieuwe immigranten en expats, voornamelijk uit Engeland, Frankrijk, Duitsland, de Verenigde Staten, maar ook uit Rusland, Roemenië, Polen en Aziatische landen zoals Thailand. Naast een grote groep hiv-geïnfecteerde homomannen en transgenders hebben wij dus de nodige patiënten met risico’s op allerlei soorten infecties, waaronder HCV. Overigens bevinden zich onder de Chinese populatie weinig HCV-dragers. Alleen de oudere Chinezen zijn at risk; de jongeren hebben geen HCV. Omdat er vroeger nauwelijks acceptabele medicijnen tegen hepatitis C bestonden, is deze groep amper gescreend. Misschien moeten wij die overgeslagen groep toch nog eens controleren. Maar de grootste groepen at risk voor hepatitis C zijn de mensen uit het voormalige Oostblok en vooral de seksueel actieve hiv-positieve homomannen. Overigens zien we ook HCV-infecties bij homomannen die niet met hiv geïnfecteerd zijn.’

Hepatitis in allerlei vormen
‘In onze praktijk hebben wij ongeveer 450 patiënten die worden behandeld voor hun hiv-infectie; dat is 13,1% van het aantal ingeschrevenen. Daarvan hebben of hadden 60 tot 70 personen een HCV-coïnfectie. Een deel van deze groep is succesvol behandeld met de nieuwste generatie antivirale HCV middelen. Onder de virale hepatitisaandoeningen is HCV momenteel ons grootste aandachtsgebied. De behandeling is voorbehouden aan de gespecialiseerde hepatitiscentra en die vallen in Amsterdam goeddeels samen met de hiv-centra. HCV wordt door dezelfde internist-infectioloog behandeld als hiv. Onze bijdrage bestaat vooral uit het motiveren voor therapie: soms heeft de patiënt een duwtje in de rug nodig, bijvoorbeeld om van cART-therapie te veranderen. Tussen de HCV-middelen en de hiv-medicatie kunnen namelijk interacties bestaan, met name bij gebruik van proteaseremmers. Wij stimuleren patiënten met een hiv-HCV-coïnfectie om beide regimes consequent te slikken en de nieuwe cART even voor lief te nemen. Gelukkig is het beleid bij HCV recent gewijzigd. Sinds 2000 waren we heel scherp op het diagnosticeren van HCV door het bepalen van de viral load met behulp van HCV-RNA als de leverfuncties van de patiënt licht gestegen waren, want de toen gebruikelijke therapie met peg-interferon was alleen redelijk succesvol als in de acute fase van de infectie werd behandeld. Die zorg om tijdig erbij te zijn was stressvol. Daar zijn we dankzij de nieuwe middelen van af.
Naast HCV hebben wij ook te maken met andere vormen van hepatitis. Wij hebben nogal wat studenten en kosmopolieten in onze praktijk, dus er worden veel verre reizen gemaakt. In dat kader is hepatitis A een punt van aandacht: wij geven veel preventieve inentingen tegen HAV.
Ook verzorgen wij in onze praktijk vaccinatie tegen hepatitis B, onder meer voor homoseksuele mannen. Jaarlijks komen er zo’n 20 nieuwe homomannen bij, die wij gratis vaccineren. Persoonlijk heb ik de laatste 8 jaar geen acute hepatitis B meer gezien. Wij richten ons vooral op chronische dragers. Het beleid is dan afhankelijk van inactief of actief dragerschap. Uiteraard dien je alert te zijn op verticale transmissie tijdens de geboorte, maar daartegen bestaat een routineregime dat volledig onder controle is bij de verloskundigen.

Wat er van de NHG-standaard terecht zal komen, is afhankelijk van het type huisarts

Hepatitis E zien we zelden. Maar de grootste groep hepatitispatiënten heeft een non-virale vorm: een groot deel van de gewoontedrinkers ontwikkelt alcoholhepatitis. Anderen krijgen geneesmiddelenhepatitis of een niet-alcoholische steatose-hepatitis. Op het vlak van alcoholgebruik verrichten wij veel voorlichting, want de ‘dranknorm’ gaat gestaag omhoog. Vroeger dronk men veelal twee of drie glazen per dag, maar tegenwoordig is zes al heel gewoon. Een flesje wijn is niets bijzonders. Daar waarschuwen wij tegen, maar zoals we weten is gedragsverandering niet eenvoudig, met als gevolg: regelmatig mensen met een door alcohol veroorzaakte leveraandoening.’

Rol huisarts volgens NHG-standaard
Onlangs is een nieuwe NHG-standaard verschenen waarin de rol van de huisarts wordt beschreven. Adrie Heijnen: ‘Op zich is dat nuttig, maar wat daarvan in de praktijk terecht zal komen, is afhankelijk van het type huisarts. In de grote steden zijn huisartsen gewend aan patiënten met risicogedrag. Die huisartsen hebben een routine ontwikkeld om risicopatiënten te screenen. Maar als dorpsdokter die hooguit één of twee hiv-geïnfecteerden kent, ontwikkel je waarschijnlijk niet de gewoonte om op HCV-coïnfectie te screenen. Je moet gewoon regelmatig een bepaalde aandoening tegen komen om er alert op te zijn. Als je een plattelandsdokter bent met een AZC in de buurt, dan ligt het natuurlijk weer anders. Dan staat HCV als het ware bij je voor de deur. Maar ook voor stadshuisartsen heeft lang gegolden dat zij nauwelijks of niet op HCV screenden.

De belangrijkste taken van de huisarts bij HCV: testen en voorlichten

Je kon patiënten alleen een zeer belastende therapie aanbieden, dus als zij geen symptomen hadden, dan deed je niets behalve voorlichting geven over preventie en verspreiding. Nu, met de moderne HCV-middelen ligt dat anders. De bereidheid om risicopatiënten te testen op HCV zal toenemen. Persoonlijk zie ik als de belangrijkste taken van de huisarts bij HCV: testen en voorlichten. Probeer de risicopatiënten te identificeren en hen te motiveren voor behandeling. Als de kuur succesvol is afgerond, wijs hen dan op het risico van herinfectie. De moderne HCV-middelen werken prima, maar er ontstaat geen immuniteit. Kees Brinkman, internist-infectioloog van het OLVG, heeft wel eens een schatting uitgesproken over het percentage HCV-herinfecties onder hiv-geïnfecteerden. Die kan ik hier niet herhalen, want het gaat niet om een wetenschappelijk onderzoek, maar als het waar is, dan schrik je.’

Meer aandacht nodig
‘Huisartsen hebben niet zo veel te maken met de feitelijke behandeling van HCV-patiënten. Als ik een patiënt met een acute HCV-infectie heb getraceerd, dan wacht ik eerst 3 maanden af wat er gebeurt. Wordt het virus vanzelf geklaard of blijft het actief? Dat laat ik bepalen aan de hand van de viral load. Bij een blijvend actieve chronische infectie stuur ik de patiënt door naar een hepatitiscentrum en zie ik hem terug als de behandeling is afgerond. Inmiddels zoek ik het sociale systeem rondom de patiënt uit om te bekijken wie nog meer geïnfecteerd kan zijn. De huisarts doet dat in samenspraak met de patiënt, want de GGD heeft dergelijke opsporingstaken in geval van HCV niet meer. Testen en opsporen ervan via SOA-klinieken is de laatste jaren steeds minder geworden. De behandeling en coaching komt nu dus neer op de hepatitiscentra en de huisartsen. Daarom verdienen huisartsen te worden nageschoold over virale hepatitis. De kunst is om alerter te worden op risicopatiënten, actiever te gaan testen en voorlichting te geven over het reduceren van het risico op besmetting en herinfectie. Eenvoudig zal dat niet zijn. HCV vormt voor verschillende patiëntengroepen een ander soort probleem. Een seksueel actieve homoman moet je heel anders infomeren dat een immigrant uit Azië. Het wordt nog een hele uitdaging om dat goed te doen.’