Snuffelen aan de patiënt

Archief:
FUNQ 2
zomer 2014

Koen de Heer
Hematoloog Flevoziekenhuis en AMC

Bij immuungecompromitteerde patiënten heeft een invasieve Aspergillus-infectie vaak een fataal beloop. De mortaliteit is hoog (afhankelijk van de omstandigheden soms >50%) en kan alleen omlaag worden gebracht met een adequate behandeling op basis van tijdige diagnostiek. In de praktijk is dat niet eenvoudig. De patiënten verkeren vaak in een slechte conditie, de infectie kan zich snel uitbreiden en de diagnostiek is meestal erg belastend. Koen de Heer, hematoloog in het Flevoziekenhuis en het AMC, onderzoekt een nieuwe methode om op snelle en elegante manier de diagnostiek uit te voeren: de eNose.

Koen de Heer

De diagnostiek van invasieve aspergillose bij neutropene patiënten verschilt per ziekenhuis. In sommige centra wordt behandeld op basis van empirische bevindingen, in andere centra wordt een preëmptieve strategie gehanteerd. Er bestaat geen algemeen aanvaarde richtlijn en dat is niet zo vreemd. Want de symptomen van invasieve aspergillose zijn niet specifiek en de diagnostische methoden zoals een röntgenfoto, CT-scan of BAL zijn dat evenmin. Een galactomannantest op BAL is weliswaar specifiek, maar de procedure is erg belastend voor de patiënt. De infectie wordt pas als bewezen beschouwd als uit een radiologisch afwijkend gebied Aspergillus kan worden gekweekt. Maar daarvoor moet een biopt worden genomen (een risicovolle procedure) en verstrijkt er kostbare tijd voordat de kweek gereed is. De diagnostiek is dus belastend en tijdrovend en staat op gespannen voet met het gegeven dat het succes van de behandeling in belangrijke mate wordt beïnvloed door de tijd tussen diagnose en therapie. Anders gezegd: wachten op zekerheid rond de diagnostiek leidt tot uitstel van de therapie en vermindert de kans op overleven.

Preëmptieve methode
Vaak wordt hangende de diagnostiek alvast gestart met de therapie. Maar de antimycotische middelen zijn zwaar en kunnen leiden tot ernstige bijwerkingen. Die geef je dus liever niet als het niet nodig is. Daarom heeft Koen de Heer meegeschreven aan het AMC-protocol Aspergillose. Het protocol is van toepassing op patiënten met een langdurige (>10 dagen) chemotherapie-geïnduceerde neutropenie. Als deze patiënten de symptomen van een longontsteking vertonen en koorts krijgen die niet reageert op breedspectrum antibiotica, dan zijn zij verdacht voor aspergillose en moet er aanvullende diagnostiek worden verricht. Dat gaat in het AMC als volgt. Eerst kan een X-thorax worden overwogen. Bij 70% van de patiënten is hierop de afwijking zichtbaar, bij 30% niet. Daarom wordt deze stap vaak overgeslagen en wordt bij een reële verdenking een HR-CTscan verricht. Als de beeldvormende diagnostiek aanwijzingen geeft voor aspergillose, volgt een BAL-procedure. Het daarmee verkregen lavaat wordt gekweekt en er wordt een galactomannan-bepaling van gedaan. Met deze diagnostiek kan een sensitiviteit van ongeveer 90% en een specificiteit van ongeveer 95% worden bereikt. Maar het kost tijd en de patiënt kan niet lang wachten. Daarom wordt na 4 dagen koorts de therapie gestart.

Snelheid cruciaal
‘Omdat invasieve aspergillose zo levensbedreigend is, moeten we zo goed mogelijk en zo snel mogelijk handelen’ zegt Koen de Heer. ‘Het gaat om ernstig zieke patiënten en die liggen meestal in een academisch of gespecialiseerd perifeer centrum. Daar hebben de röntgenologen, longartsen en microbiologen relatief veel ervaring met deze infecties. Daardoor kunnen zij snel en adequaat handelen. Een gouden standaard ontbreekt immers, dus ervaring is belangrijk. Weliswaar kunnen we niet goed vaststellen hoeveel vals-positieve en vals-negatieve diagnoses we stellen, maar op basis van de preëmptieve strategie kunnen we ver onder de 50% mortaliteit blijven.’ Dat neemt niet weg dat er altijd verbeteringen mogelijk zijn. En bij invasieve aspergillose kunnen die verbeteringen vooral worden behaald op een snellere en minder belastende diagnostiek. Daar heeft Koen de Heer een pilot studie naar verricht, te weten: detectie van aspergillose met behulp van een eNose.

eNose
Het principe van de eNose kennen we allemaal van het blaaspijpje bij de alcoholcontrole: je blaast in een apparaat en dat herkent een bepaalde stof in de lucht die je uitademt. Koen de Heer: ‘Het is een snelle en goedkope manier om gasmengsels te meten. In het geval van onze aspergillose-opstelling zitten er 32 sensoren in het apparaat. Deze geven een profiel van het mengsel dat ze meten. De vraag die ik stelde was: kan de eNose een Aspergillus-infectie ruiken? In de pilot hebben we 46 personen geïncludeerd. Bij 11 van hen ontstond een indicatie voor een volledig diagnostisch protocol, waaruit kon worden vastgesteld dat 6 patiënten zeer waarschijnlijk een Aspergillus-infectie hadden en 5 patiënten met zekerheid niet waren geïnfecteerd. De eNose kon met 100% sensitiviteit en 83% specificiteit het onderscheid tussen deze twee groepen maken.’ Dat is een bemoedigend resultaat, maar de aantallen waren klein, dus vervolgonderzoek is noodzakelijk. Momenteel wordt dat door Marije Gerritsen uitgevoerd in het AMC en het UMCU. Koen de Heer: ‘Als de eNose werkelijk aspergillose blijkt te kunnen detecteren, dan zou op termijn de belastende BAL-procedure overbodig kunnen worden. Misschien zou de infectie eerder en nauwkeuriger kunnen worden vastgesteld. Dat is goed nieuws voor de patiënten omdat de prognose dan zou kunnen verbeteren. Aspergillose ontwikkelt zich meestal in de loop van vele dagen en met de eNose zou je daarvoor al aanwijzingen kunnen krijgen nog voordat de patiënt klachten krijgt.
De kans op detectie neemt toe, als je de patiënt tweemaal per week zou screenen. De diagnostische procedure zou dan worden: eNose en CT-scan. Sneller, goedkoper en minder belastend.’