Samenwerking verslavingszorg en hepatitiscentra is cruciaal voor goede hepatitiszorg

Archief:
HEP 12
najaar 2016

Esther Croes
Arts-epidemioloog Trimbos-instituut

In Nederland is een van de belangrijkste risicogroepen voor een HBV- of HCV-infectie: mensen die in het verleden zijn besmet via drugsgebruik. Hoewel het aantal mensen dat drugs injecteert in ons land sterk is afgenomen, worden in de verslavingszorg nog duizenden voormalig drugsinjecteerders behandeld voor een heroïne en/of crack verslaving. Volgens een ruwe schatting zou in deze groep 1 op de 3 zijn besmet met HCV. Het totaal aantal HCV-geïnfecteerden in Nederland werd geschat op 28.000, maar volgens de laatste schattingen uit 2015 zou het gaan om een aantal van 19.200. Dit zou betekenen dat van de HCV-geïnfecteerden een kwart tot een derde is besmet door injecterend drugsgebruik en onder behandeling is in de verslavingszorg. Deze groep HCV-dragers ligt als het ware voor het oprapen en door hen op te sporen en te behandelen kan de hepatitiszorg een belangrijke stap verder worden geholpen.


Esther Croes

Esther Croes werkt bij de afdeling Drug Monitoring & Policy van het Trimbos-instituut. Zij studeerde Geneeskunde en kunstgeschiedenis aan de UvA, werkte enige tijd als assistent Chirurgie en promoveerde aan de Erasmus Universiteit op een proefschrift over Creuzfeldt-Jakob. Daar specialiseerde zij zich tot epidemioloog, waarna zij actief werd binnen het Trimbos-instituut met als aandachtsgebieden: infectieziekten bij drugsgebruikers, acute gezondheidscomplicaties van drugsgebruik (met de nadruk op ecstasy) en roken. Zij rapporteert over drugsgebruik in ons land en met name de infectieziekten hiv en hepatitis onder drugsgebruikers. Croes maakt deel uit van de Initiatiefgroep Hepatitis die het Nationaal Hepatitisplan voorbereidt dat op 1 november 2016 zal worden gepresenteerd en is lid van de adviescommissie van de Gezondheidsraad die adviseert over hepatitis B en C screening. Zij is voor Nederland de expert ‘drugsgerelateerde infectieziekten’ bij het Europees Waarnemingscentrum voor Drugs en Verslaving (EMCDDA). Daar presenteert zij de Nederlandse situatie op het gebied van hiv en hepatitis en volgt zij de ontwikkelingen in de ons omringende landen.

Samenwerking kan beter
Esther Croes: ‘De situatie op het gebied van drugsgerelateerde infectieziekten verschilt enorm tussen Europese landen. Griekenland werd de afgelopen jaren geconfronteerd met een zorgwekkende hiv-epidemie. In Hongarije bezuinigde de overheid op spuitomruilprogramma’s die waren ingesteld om de kans op transmissie van bloedoverdraagbare virussen te verlagen. Dat kwam op een moment dat de drugsgebruikers als gevolg van een ‘heroïne-droogte’ net overstapten op het gebruik van zogeheten Nieuwe Psycho-actieve Stoffen (of: research chemicals) die vanwege hun korte werkingsduur vele malen per dag moeten worden geïnjecteerd. In Budapest is de jaarlijkse HCV-prevalentie verdubbeld. Duitsland en Groot-Brittannië hebben honderdduizenden drugsinjecteerders, wat in schril contrast staat met de minder dan duizend injecteerders die er in Nederland zijn. En in Schotland is de overgrote meerderheid (zo’n 80-90%) van de hepatitis C-patiënten een actieve drugsgebruiker en is er nog steeds een aanwas van nieuwe heroïnespuiters.

Ziekenhuizen en verslavingszorg weten elkaar nog slecht te vinden

Daar geldt het paradigma ‘treatment as prevention’: door actieve drugsgebruikers die zijn besmet met HCV effectief te behandelen, neemt de kans dat zij het virus verder verspreiden af. In Nederland hebben we de gunstige situatie dat er onder drugsgebruikers vrijwel geen overdracht van HCV meer plaatsvindt. Daarentegen is het aantal bestaande infecties, de HCV-prevalentie, onder drugsgebruikers relatief hoog en zijn opsporing en behandeling beperkt. Ziekenhuizen en verslavingszorg weten elkaar nog slecht te vinden, waardoor veel geïnfecteerden tussen wal en schip geraken. Vanuit het Trimbos-instituut proberen wij daar iets aan te doen, bijvoorbeeld door het opzetten van zogenaamde ‘Doorbraakprojecten hepatitis C in de verslavingszorg’.’

Praktijkervaringen zijn leidend
In de jaren ’90 werd de ‘doorbraakmethode’ als implementatiemethodiek ontwikkeld in de VS, als antwoord op de problemen die ontstaan als de praktijk niet blijkt aan te sluiten bij een wenselijk scenario. Esther Croes: ‘Een dergelijke kloof tussen wenselijke situatie en de geldende praktijk werd in Nederland vastgesteld na een landelijke voorlichtingscampagne over hepatitis C. Hieruit kwam naar voren dat er meer mensen bereid zijn zich te laten testen en behandelen als hun kennis over hepatitis C toeneemt, maar dat er in de verslavingszorg slechts mondjesmaat aandacht was voor het onderwerp. Men richtte zich meer op overlastbeperking en sociale aspecten zoals huisvesting en dagbesteding dan op (complexe) somatische zorg. Dat is jammer, want enkele voorbeeldprojecten uit binnen- en buitenland laten zien dat ook drugsgebruikers succesvol kunnen worden behandeld voor HCV. Wij concludeerden dat de kloof tussen enerzijds een pool van onbehandelde HCV-patiënten in de verslavingszorg en anderzijds de goede behandelmogelijkheden moest worden overbrugd en hebben daarvoor een Doorbraakproject HCV gestart met 10 lokale teams.’

Delen van best practice
‘In ons eerste Doorbraakproject hebben we 10 methadonposten in contact gebracht met de hepatitiscentra in hun regio. Zij zijn om de tafel gaan zitten en hebben zelf bepaald hoe zij willen samenwerken. De regio Zeeland heeft een mooi filmpje gemaakt over hoe de ontwikkeling van zo’n ‘zorgpad’ in de praktijk gaat (zie www.hepcverslaving.nl/doorbraakproject-hcv/impressie-van-het-project). De 10 teams uit verslavingszorg en ziekenhuis wisselden onderling ervaringen uit en ontwikkelden best practices die in ons huidige, tweede doorbraakproject als inspiratie dienen voor de nieuwe teams. Inmiddels hebben we in bijna alle provincies locaties waar goedlopende zorgpaden worden gebruikt of in ontwikkeling zijn. Alleen in de provincies Noord- en Zuid-Holland zitten nog heel wat witte vlekken.

De kloof tussen onbehandelde HCV-patiënten in de verslavingszorg en de goede behandelingsmogelijkheden moet worden overbrugd

Op steeds meer plaatsen in het land ontstaan formele afspraken over taakverdeling, behandeling, begeleiding en verslaglegging. Uiteraard blijft voor de HCV-behandeling de MDL-arts of infectioloog verantwoordelijk, maar op het gebied van opsporing, begeleiding en nazorg kunnen de verslavingscentra een belangrijke rol spelen. Zij staan het dichtst bij de drugsgebruikers, een groep die meestal niet staat te trappelen om naar het ziekenhuis te gaan en die extra ondersteuning tijdens de behandeling vaak goed kan gebruiken.’

Tijdig behandelen belangrijk
In de oorspronkelijke schattingen waren er in Nederland 40.000 hepatitis B-geïnfecteerden en 28.000 hepatitis C-geïnfecteerden. De 28.000 HCV-patiënten bestonden uit zo’n 11.500 eerste generatie migranten, 8.000 (ex) injecterend drugsgebruikers, 1.300 MSM, 500 hemofiliepatiënten en 7.000 andere, moeilijk vindbare personen. Uit deze groepen zijn inmiddels al veel personen succesvol behandeld. Esther Croes: ‘De meeste (ex) drugsgebruikers zijn 20, 30 of zelfs 40 jaar geleden besmet geraakt. Dat is zo’n beetje de tijd die het virus nodig heeft om echte schade aan de lever te veroorzaken. Hoog tijd dus om deze groep te behandelen voordat de schade onherstelbaar is. Een mooie Nederlandse studie die in de JAMA is verschenen, laat zien dat zonder behandeling de 10-jaars-overleving van een HCV-patiënt fors afneemt, terwijl met goede behandeling de overleving weer vergelijkbaar wordt met die in de algemene bevolking. Daarom moeten wij ervoor zorgen dat er geen belemmeringen zijn op de weg tussen opsporing en therapie. Wat dat betreft valt er nog veel te verbeteren en het Nationale Hepatitis Plan dat we opstelden beschrijft een aantal prioriteiten. Los daarvan worden er nu al steeds meer initiatieven in het land ontplooid. Hier en daar worden retrieval projecten opgezet om ooit gediagnosticeerde HCV-dragers terug in zorg te krijgen. Er wordt van verschillende kanten nagedacht over een goed registratiesysteem in ziekenhuizen voor patiënten met chronische hepatitis, al is er nog geen consensus over de vorm daarvan. Zo’n registratiesysteem zou wat mij betreft overigens nog beter zijn als ook andere relevante beroepsgroepen, zoals verslavingsartsen, toegang tot de registraties zouden hebben. En steeds meer stakeholders realiseren zich ook onderdeel van de hepatitiszorg te zijn, zoals de huisartsen, GGDen, verloskundigen, etc. We zijn op de goede weg, al kan het natuurlijk altijd meer, beter en sneller.’