Samenwerking, dat brengt ons verder

Archief:
HEP 10
winter 2015/2016

Clemens Richter,
internist/infectioloog Rijnstate Ziekenhuis Arnhem

Is Clemens Richter nu wel of niet gepensioneerd? Na zijn afscheidssymposium in Burger Zoo op 11 december 2015 blijft hij in ieder geval nog tot augustus 2016 actief als behandelaar in het Rijnstate Ziekenhuis. En het is maar de vraag of het daarbij blijft, want hem is al gevraagd te helpen bij de opzet van de infrastructuur voor een geïntegreerde hiv-hepatitis-tuberculosezorg in Vietnam. Het is tekenend voor de dadendrang van een gedreven arts, die vanuit een perifeer ziekenhuis projecten lanceerde die de zorg voor hiv-geïnfecteerden en hepatitispatiënten in heel Nederland op een hoger plan hebben gebracht. Wie is hij, wat deed hij en wat laat hij ons na?


Is Clemens Richter nu wel of niet gepensioneerd? Na zijn afscheidssymposium in Burger Zoo op 11 december 2015 blijft hij in ieder geval nog tot augustus 2016 actief als behandelaar in het Rijnstate Ziekenhuis. En het is maar de vraag of het daarbij blijft, want hem is al gevraagd te helpen bij de opzet van de infrastructuur voor een geïntegreerde hiv-hepatitis-tuberculosezorg in Vietnam. Het is tekenend voor de dadendrang van een gedreven arts, die vanuit een perifeer ziekenhuis projecten lanceerde die de zorg voor hiv-geïnfecteerden en hepatitispatiënten in heel Nederland op een hoger plan hebben gebracht. Wie is hij, wat deed hij en wat laat hij ons na?
Richter studeerde Geneeskunde in Giessen en Hannover, werkte van 1978 tot 1980 via een Duitse organisatie voor Ontwikkelingssamenwerking in Burkina Faso en van 1987 tot 1992 in het Universiteitsziekenhuis van Dar Es Salaam, Tanzania. Tussen de twee Afrikaanse missies door werd hij opgeleid tot internist/infectioloog in het Andreas Ziekenhuis en het AMC te Amsterdam. Tijdens zijn verblijf in Burkina Faso maakte hij zelf een HBV-infectie door. In Tanzania zag hij grote aantallen jonge patiënten van in de twintig bij wie HBV-infecties zich hadden ontwikkeld tot hepatocellulair carcinoom. Daarnaast bracht Afrika hem in contact met AIDS-patiënten. Deze ervaringen bracht hij mee toen hij van 1992 tot 1997 in verschillende ziekenhuizen in Nederland werkte alvorens te kiezen voor het Rijnstate Ziekenhuis, een regionaal zorgcentrum met vestigingen in Arnhem, Velp en Zevenaar. Daar ontwikkelde hij de hiv-zorg verder die door collega Van Leusen in 1987 was opgezet. Bij zijn komst in 1997 waren er 80 patiënten in zorg; inmiddels bedraagt het aantal hiv-geïnfecteerden dat in zorg is bij Rijnstate ongeveer 600. Vanaf het begin had Richter speciale belangstelling voor hiv-hepatitis-coïnfecties en voor HBV- en HCV-monoinfecties. Momenteel heeft het Rijnstate Ziekenhuis ook rond
de 600 mensen met een hepatitisinfectie in zorg.

Behandelen en meer
Van de circa 600 hepatitispatiënten in het Rijnstate Ziekenhuis hebben er ongeveer 400 een HBV-infectie en ongeveer 200 een HCV-infectie. Twee op de drie patiënten worden er behandeld door een internist/infectioloog, één op de drie door een MDL-arts. In het hepatitiscentrum werken drie infectiologen, twee MDL-artsen en vijf verpleegkundigen waarvan drie zich hebben gespecialiseerd in hiv- en hepatitiszorg. Zelf heeft Richter ongeveer 250 hepatitispatiënten en 300 mensen met een hiv-infectie onder zijn hoede. Maar hij heeft altijd meer gedaan dan patiënten behandelen.

Het project Regionaal Netwerk hepatitiszorg wordt door het RIVM als voorbeeld genoemd voor heel Nederland

Voor hiv organiseerde hij het project Free Trial, waarbij geïnfecteerden eerst heel krachtig en vervolgens steeds minder zwaar werden behandeld, een soort afbouwregime. Dit project is onderdeel geworden van twee academische promoties. Voor hepatitis zette Richter regionale projecten voor migranten op, waarbij mensen uit verschillende regio’s en culturen elk op hun eigen manier werden voorgelicht en uitgenodigd voor een hepatitistest. Ook ontwikkelde hij projecten met de Verslavingszorg en voor gedetineerden. Zijn laatste project Regionaal Netwerk Hepatitiszorg wordt door het RIVM als voorbeeld genoemd voor heel Nederland. Het laat zien dat regionale initiatieven een impuls kunnen geven aan het landelijk beleid.

Systeem nog niet op orde
Clemens Richter: ‘Patiënten behandelen is erg fijn werk. Maar de laatste tijd vind ik de organisatie van de zorg minstens zo interessant als de zorg zelf. Voor de behandeling van hepatitis beschikken wij over steeds betere middelen. Maar het zorgsysteem zelf is nog niet op orde, waardoor de belangrijke onderdelen ‘screening’ en ‘monitoring’ achter blijven. De overheid heeft de monitoring en registratie van hepatitispatiënten overgelaten aan de beroepsgroepen en die zijn er niet in geslaagd deze onderdelen tijdig te realiseren. Momenteel zie je dat op allerlei plekken in Nederland pogingen worden ondernomen om HBV- en HCV-geïnfecteerden op te sporen. Een deel van hen is ooit gediagnostiseerd maar is uit zicht verdwenen. Zoiets gebeurt als je geen goed registratiesysteem hebt. Ook de huisartsen hebben dat niet. Hier in de regio Arnhem hebben wij twee grote huisartspraktijken ertoe bewogen om via laboratoria in de archieven te laten uitzoeken wie er ooit als hepatitis-geïnfecteerde is geïdentificeerd. Op die manier kun je degenen die uit zicht zijn verdwenen benaderen en de nieuwe behandelmethode aanbieden. De drie huisartsen die aan dit project hebben meegewerkt zijn nu onze ambassadeurs bij het activeren van de overige huisartsen in de regio Arnhem.’

Hepatitiszorg regionaal aanpakken
Richter is een voorstander van praktisch onderzoek: ‘Het voordeel van werken in een universitair centrum is dat je basaal en zuiver wetenschappelijk onderzoek kunt doen. Daarvoor is in die centra budget gereserveerd. Maar het leuke van werken in een perifeer centrum vind ik, dat je er praktijkgericht onderzoek kunt opzetten. Dan moet je wel zorgen voor een ‘derde geldstroom’ en sponsoring, maar dat is zelden een probleem. Ik heb praktisch, regionaal onderzoek altijd heel inspirerend gevonden. Het mooiste voorbeeld vind ik ons Regionaal Netwerk Hepatitiszorg, waarvoor we complimenten hebben gekregen van het RIVM.

Samenwerken brengt je altijd verder dan zelf alles opnieuw bedenken

Ik vind dat een prachtig voorbeeld van samenwerking. Vanuit het Hepatitiscentrum Rijnstate hebben wij de handen ineen geslagen met twee laboratoria, de GGD en GGZ, met Verslavingszorg, plaatselijke verloskundigen en met de huisartsen uit de regio. Samen hebben wij de knelpunten geïdentificeerd en praktische oplossingen geformuleerd. Nu gaat elk onderdeel van het netwerk datgene doen waarin het goed is. We hoeven dus niet opnieuw het wiel uit te vinden, maar kunnen allemaal een bijdrage leveren vanuit onze eigen expertise. Deze opzet hebben wij beschreven in Medisch Contact nr.17 van 23 april 2015.’

Knelpunten en oplossingen
‘Samenwerking brengt je altijd verder dan zelf alles opnieuw bedenken’ zegt Richter. ‘Dat zie je ook in de academische centra. Zelf heb ik het meegemaakt bij het AMC en het UMCU. In Amsterdam zien ze veel hiv-geïnfecteerden, in Utrecht wordt veel hepatitisonderzoek gedaan. Die expertise wordt over en weer gedeeld. Zo proberen wij met ons netwerk Hepatitiszorg ervoor te zorgen dat de kennis en ervaring die in de regio aanwezig is, kan worden gedeeld. Een mooi voorbeeld is wat ik net heb verteld over de drie huisartsen die via laboratoria hepatitispatiënten opsporen. Vanuit die samenwerking kunnen we de registratie verbeteren. De twee laboratoria uit ons netwerk, een ziekenhuis- en een huisartsenlaboratorium, gaan op dezelfde manier rapporteren, waardoor de registratie eenvoudiger wordt. Voor het knelpunt ‘verwijzingen’ hebben wij nieuwe richtlijnen opgesteld voor de huisartsen en de GGD, die goed overeenkomen met de nieuwe NHG-standaard, waaraan ik ook heb mogen meewerken. Deze nieuwe landelijke richtlijnen verschijnen in het voorjaar van 2016. Wij hopen daarmee zowel onnodige verwijzingen naar de tweede lijn te voorkómen als nodige verwijzingen juist te stimuleren; in de richtlijnen komt te staan dat de huisarts en GGD niet alleen een antistoftest moeten uitvoeren, maar zo nodig ook een aanvullende PCR-test. Voor de verloskundigen gaan we de follow up na de bevalling beter regelen. Zij zijn al gericht op het voorkómen van hiv- en HBV-besmetting van moeder op kind, maar er is niets geregeld om te voorkómen dat de geïnfecteerde moeders na de bevalling uit zorg verdwijnen. Dit wordt een rol voor de GGD. Zij kunnen antecedentenonderzoek doen, de bron van de infectie opsporen en (in geval van HBV) vaccinaties aanbieden. Althans, dat geldt voor hiv en HBV, niet voor HCV, want HCV is nog niet aanmeldingsplichtig, behalve voor mannen die seks hebben met mannen. Maar uit de voorbeelden zie je dat de activiteiten van de verschillende groepen op elkaar ingrijpen. Dat biedt een basis voor praktische samenwerking en simpele oplossingen.’

Zij die buiten de maatschappij staan
Een project waardoor Richter in aanraking kwam met onverwachte problemen, is de hepatitiszorg in detentiecentra en GGZ-instellingen. Clemens Richter: ‘In gevangenissen en GGZ-instellingen staan mensen min of meer buiten de maatschappij en treedt een afwijkend financieringssysteem in werking. De normale zorgverzekering stopt en de overheid moet de kosten overnemen. Daarvoor bestaat in deze tijden van bezuinigingen weinig animo. Het zijn vooral de detentiecentra en GGZ-instellingen zelf die bereid zijn de kosten te dragen, voor zover zij daartoe in staat zijn. Ik had me nooit gerealiseerd wat dat in de praktijk betekent. Als de Medische Dienst van een gevangenis risico-gedetineerden zoals ex-drugsverslaafden laat testen op hiv, HBV of HCV, dan moet het centrum die testen zelf betalen. Als een gedetineerde vervolgens moet worden doorverwezen, dan draait de gevangenisorganisatie ook voor die kosten op. Niet in alle regio’s zijn de detentiecentra en GGZ-instellingen in gelijke mate in staat dit soort kosten te dragen, waardoor ongelijkheid in medische zorg kan ontstaan. Ik ben van mening dat dit moet worden voorkómen en dat dit financieringstraject op nationaal niveau moet worden aangepakt.’

Hoogtepunten
Terugkijkend op zijn carrière als arts is Clemens Richter dankbaar dat hij een aantal mijlpalen in de gezondheidszorg heeft meegemaakt: ‘Ik heb de hiv-epidemie vanaf het begin meegemaakt, zowel in Afrika als in Nederland. Dat was behoorlijk beangstigend, maar gelukkig bracht in 1996 de HAART-therapie een revolutie teweeg. Vanaf dat jaar heb ik levensreddende zorg kunnen bieden. En nu, in de afgelopen jaren, maak ik mee dat er goede medicatie beschikbaar is gekomen tegen HBV- en HCV-infecties. Ook dat zie ik als een geweldige doorbraak. En ook hierbij heb ik een positieve rol kunnen spelen. Eigenlijk ben ik erg trots dat ons Regionaal Netwerk Hepatitiszorg een voorbeeldfunctie in heel Nederland heeft.’ Maar er waren ook moeilijke momenten in zijn carrière: ‘Ik vind het altijd jammer als samenwerkingsverbanden stroef verlopen. De samenwerking tussen infectiologen en MDL-artsen is op sommige plaatsen in Nederland nog steeds niet goed. Hetzelfde geldt voor de samenwerking tussen infectiologen en longartsen op het gebied van tbc. Gelukkig gaat het met de jongere generatie wat eenvoudiger; die zijn meer gericht op interdisciplinaire samenwerking. En daar word ik dan wel weer blij van, want samenwerking, dat brengt ons verder. Dat heb ik tijdens mijn hele carrière zo ervaren.’ Officieel mag Clemens Richter dan gepensioneerd zijn, voorlopig blijft hij in en buiten Nederland energiek doorwerken.