Samen met MSM-groepen het risico op hepatitis C reduceren tot nul

Archief:
HEP 15
najaar 2018

Marc van der Valk
Internist/infectioloog AmsterdamUMC, locatie AMC Amsterdam. Hoofd hiv-polikliniek AmsterdamUMC en DC Klinieken Lairesse Amsterdam. Voorzitter bestuur Stichting Hiv Monitoring. Voorzitter Nederlandse Vereniging van Hiv-Behandelaren.

Freke Zuure
Post-doctoraal onderzoeker GGD Amsterdam, afdeling Infectieziekten, team Onderzoek & Preventieontwikkeling


Marc van der Valk ziet als internist-infectioloog in het AMC veel mensen met een hiv-infectie. Binnen deze patiëntengroep komen ook co-infecties met hepatitis C voor. Freke Zuure is onderzoeker bij de GGD Amsterdam en promoveerde na haar studie Gezondheidscommunicatie aan de Universiteit Twente op het onderwerp ‘screening van risicogroepen op hepatitis C’. Samen zijn Van der Valk en Zuure actief binnen een nieuw initiatief dat luistert naar de naam MCFree/NoMoreC en dat wordt uitgevoerd binnen een consortium. Het eerste gedeelte van deze naam, MCFree staat voor: Amsterdam MSM hepatitis C Free. Het is een consortium dat het elimineren van HCV onder Amsterdamse MSM nastreeft. Het tweede gedeelte van de naam, NoMoreC, heeft betrekking op het onderdeel binnen MCFree dat zich bezig houdt met community involvement.

Marc van der Valk en Freke Zuure – Foto Emilio Brizzi

MCFree is een consortium waarin wordt samengewerkt tussen de afdelingen Infectieziekten en Medische Microbiologie van het AmsterdamUMC, de GGD Amsterdam, SoaAids Nederland, het Amsterdam Institute for Global Health & Development en Stichting Hiv Monitoring. Het onderdeel NoMoreC is in maart 2018 gestart na een voorbereidingsperiode van 3 jaar. Je zou kunnen zeggen dat NoMoreC het doelgroepgerichte onderdeel van het project is’, aldus Van der Valk ‘en MCFree het organisatorische onderdeel. In Amsterdam hebben wij onder de risicopopulatie voor een hiv-infectie een toename van hepatitis C geconstateerd. De vraag was: hoe pakken we deze nieuwe epidemie aan? Uiteraard hadden wij al het een en ander geleerd van de hiv-epidemie, maar hiv en HCV zijn toch verschillende infecties. Daarom hebben wij de aanpak verbreed en zijn wij gestart met een consortium om bestaande projecten te synchroniseren. Op die manier wil MCFree, onder meer door het inzetten van NoMoreC, een geïntegreerde benadering van de HCV-problematiek bieden aan mannen die seks hebben met mannen (MSM) en die seksueel actief zijn.’

Actie op alle niveaus
MCFree is zowel een wetenschappelijk als een praktijk-gericht samenwerkingsverband dat de verspreiding van HCV wil tegengaan door op alle betrokken niveaus geïntegreerd in te grijpen. ‘Op het niveau van de individuele MSM willen wij de kennis vergroten over HCV en het infectierisico. Als het individu met HCV geïnfecteerd blijkt te zijn (en je van een ‘patiënt’ kunt spreken), geven wij informatie over behandeling, partnernotificatie en het voorkomen van verdere verspreiding. Op het niveau van de communities en de individuele mannen proberen wij te bevorderen dat de betrokkenen meer verantwoordelijkheid voor elkaar nemen en minder risico’s nemen. Maar wij benaderen ook de context waarin HCV-overdracht plaatsvindt, zoals hosts van seksfeestjes en eigenaren van sekslocaties. Wij proberen MSM-netwerken te identificeren en te benaderen waar het risico op overdracht groot is; bijvoorbeeld door binnen het cohort van de MOSAIC-studie, een prospectieve cohortstudie naar HCV, virussen te typeren en te analyseren waar deze typen zich verspreiden. Dit helpt ons op het niveau van de epidemie beter te begrijpen hoe de HCV-epidemie zich ontwikkelt en welke dynamiek van transmissie zich voordoet onder MSM. Voor de professionals bieden wij e-learning aan over risicogedrag, testen en behandelen van MSM met een verhoogd risico op HCV. Kortom: MCFree richt zich niet op één aspect van de epidemie, maar op alle niveaus die erbij betrokken zijn.’

Zie wat je kunt doen
‘De belangrijkste doelstelling van het project is: reductie van hepatitis C transmissie. Daarvoor willen wij niet alleen individuen met een hoog risico informeren, maar ook de community waarvan zij deel uitmaken, omdat onder meer herinfectie binnen deze groepen een probleem is. Daarnaast richten wij ons op de medische professionals met wie zij te maken hebben, omdat een geïntegreerde benadering van preventie en behandeling nodig is.

Je moet behandelen, en wel zo snel mogelijk, om uitbreiding van de epidemie tegen te gaan

Op die manier denken wij via de professionals het testgedrag en een vroege diagnose te kunnen bevorderen, hoewel daarvoor natuurlijk meer komt kijken dan informeren alleen. Voor MCFree zijn dus de hiv-behandelaren en hiv-consulenten, de soa-poli’s en de huisartsen met veel MSM onder hun patiënten van belang. Niet alleen om hen te informeren, maar ook om hun therapeutische attitude te verbeteren. Als het om een HCV-behandeling gaat, zijn er wellicht nog collega’s die na twee HCV-behandelingen niet opnieuw een therapie willen voorschrijven. Van patiënten hoor ik dat hiervoor soms de hoge kosten van de medicatie als argument wordt gebruikt, maar ook in dit geval is goedkoop duurkoop. Je moet behandelen, en wel zo snel mogelijk, om uitbreiding van de epidemie tegen te gaan.’

Wij staan in nauw contact met de hoog-risicogroepen en zoeken onder meer via internet
naar contactmomenten

‘Maar behalve de professionele groepen zien wij vooral de communities als onze doelgroepen. Daarvoor hebben wij NoMoreC opgericht, dat werkt onder het motto: C What You Can Do. Het gaat daarbij om groepen MSM met een hoog risico op een HCV-infectie, zoals mannen met hiv en mannen die PrEP gebruiken. Aan hen willen wij op een aansprekende manier voorlichting geven met als doel dat zij zich eerder op HCV laten testen of dat zij zelf een test afnemen.’

Voor de doelgroep en mèt de doelgroep
Tot zover klinkt het nog allemaal bekend en doet de MCFree-aanpak denken aan de activiteiten van het H-TEAM voor mensen met hiv. Maar MCFree gaat met name op het punt van community involvement een stap verder. ‘Wij staan in nauw contact met de hoog-risicogroepen en zoeken onder meer via internet naar contactmomenten, bijvoorbeeld via datingsites voor MSM zoals Grinder en Planet Romeo. Voorlichtingscampagnes die wij verspreiden zijn meestal gemaakt door de communities zelf, en de verspreiding doen zij ook grotendeels zelf. Als er events voor MSM worden georganiseerd zoals fetisj- of leatherprides met een verhoogd risico op infectieverspreiding omdat mannen daarbij eerder seks hebben buiten hun eigen netwerk, dan haken wij daar vooraf bij aan om voorlichting te geven en achteraf om het doen van een test aan te bevelen. Ook dan is de community zelf actief: zogenaamde Boy Scouts gaan naar feestjes en grotere bijeenkomsten toe om voorlichting te geven. Veel van onze kennis halen wij uit de MOSAIC-studie. Zo gebruiken wij op de NoMoreC website (www.nomorec.nl) de MOSAIC-risicocalculator die op basis van 10 eenvoudige vragen een advies op maat geeft over eventuele aanvullende testen op HCV. Zo nodig wordt verwezen naar de C-test service van NoMoreC, een laagdrempelige HCV RNA zelfafname test. Als je je op HCV laat testen in een lab, dan wordt meestal een antistof-titer bepaald. Maar het aanmaken van antistoffen kan wel 9 maanden duren. Met de C-test service stuur je een zelf afgenomen sample naar het lab en binnen 2 weken weet je of daar HCV in zat. Als dat het geval is, wordt de patiënt verwezen naar zijn hiv-behandelaar of –met een brief- naar zijn huisarts voor een bevestigingstest en klinische follow-up. Dat zijn in onze ogen belangrijke procedures om het risico op infectie terug te dringen.’

Speciale aandachtspunten
Vooralsnog richt MCFree zich op hoog-risico-MSM in Amsterdam, maar op termijn zouden heel Nederland, en wellicht grote steden met HCV-problematiek onder MSM elders kunnen worden bereikt. De belangstelling van GGD-en uit andere steden en van organisaties in het buitenland is groot. ‘Wij presenteren onze aanpak in verschillende steden en landen. Daar zijn de omstandigheden meestal net even anders, dus van een integrale overname van onze benadering zal geen sprake zijn. Harm reduction bij MSM is iets anders dan harm reduction bij mensen die drugs injecteren, maar het idee van een geïntegreerde benadering blijft hetzelfde. In Nederland komt vrijwel geen HCV-transmissie meer voor bij injecterende drugsgebruikers en ook niet bij migranten die vaak al lang geleden zijn geïnfecteerd. Wij richten ons op de populatie waarin transmissie plaatsvindt.

Voor de professionals bieden wij e-learning aan over risicogedrag, testen en behandelen van MSM met een verhoogd risico

Dat zijn vaak hiv-positieve mannen, maar ook mannen die PrEP gebruiken of gaan gebruiken. De invoering van PrEP heeft het risico op hiv drastisch omlaag gebracht maar daar staat tegenover dat onder de deelnemers aan het Amsterdam PrEP project (AmPrEP) opvallend vaker HCV werd gevonden dan voordat ze met PrEP waren gestart. Onderzoek naar nieuwe HCV infecties tijdens PrEP-gebruik is nog gaande. Mede daarom is in de PrEP-richtlijnen opgenomen dat gebruikers elk kwartaal worden getest op HCV (https://nvhb.nl/wp-content/uploads/2017/01/PrEP-richtlijn-Nederland-8-september-2016-met-logos.pdf). Ook herinfectie is een belangrijk aandachtspunt; circa 30% van de mannen met HCV loopt binnen twee jaar opnieuw een HCV infectie op. In enkele gevallen komen multipele herinfecties voor, soms vier of vijf keer. Risicoreductie is dan ook een belangrijk onderdeel van NoMoreC.

Circa 30% van de mannen met HCV loopt binnen twee jaar opnieuw een HCV infectie op

Wij richten ons zowel op seksuele als op drugsgerelateerde risico’s, bijvoorbeeld door rietjes waarmee coke wordt gesnoven te voorzien van een individuele kleurcode, zodat ze niet meer worden verwisseld. De rietjes zijn opgenomen in een toolbox die als doelstelling heeft: het transmissierisico te verkleinen (zie pagina 6).’

Uitgebreide speakertour
‘Wij hebben presentaties gehouden in Berlijn, Madrid, Rome en São Paulo. Het valt wel op dat Nederland op dit gebied een voorloper is. Elders bestaat soms toch een minder open cultuur t.a.v. homoseksualiteit. Daardoor kunnen wij wel praten over seksfeesten, chemsex, datingsites en samenwerking met de doelgroep, maar het is in die steden minder makkelijk om ons programma te implementeren. In eigen land is het wat dat betreft eenvoudiger om MCFree te presenteren aan behandelaren, patiëntenverenigingen en belangengroepen. Voor onze toolbox hebben wij van onder meer het RIVM adviezen gekregen over hygiëne en infectiepreventie. Met deze box kunnen wij actief zijn in alle lagen van het HCV-veld, van beleidsmakers tot verkopers in fetisjshops. Wij denken dat het zal lukken de HCV-epidemie terug te dringen door heel dicht op en samen met de doelgroepen ons werk te doen.’

(Bij verschijning van deze HEP is Freke Zuure niet meer werkzaam bij GGD Amsterdam en Tamara Prinsenberg de promovenda op dit project. Red.)