Pleidooi voor een pragmatische aanpak van hepatitiszorg

Archief:
HEP 10
winter 2015/2016

Hanneke van Soest, MDL-arts MC Haaglanden, ’s Gravenhage

Medisch Centrum Haaglanden is één van de 47 gespecialiseerde hepatitiscentra in Nederland. Op de poli MDL-ziekten en infectieziekten zijn er circa 300 hepatitis B- en hepatitis C-patiënten onder controle. In MC Haaglanden is Hanneke van Soest één van de 7 MDL-artsen. Twee van hen hebben de hepatitispatiënten onder hun hoede: Van Soest en Van der Veek. De infectiologen Leyten en Gelinck behandelen de hiv-patiënten met een hepatitis-coïnfectie. In MC Haaglanden krijgen momenteel circa 50 patiënten anti-HCV behandeling met een interferonvrije therapie. Van Soest is in MC Haaglanden voorzitter van de organisatorische eenheid (OE) Interne Geneeskunde/MDL. Deze eenheid is onlangs gefuseerd met die van het Bronovo Ziekenhuis.

Soms is de werkelijkheid weerbarstig, soms haalt zij je in. Hanneke van Soest heeft het allebei meegemaakt. Na haar geneeskundestudie in Groningen werd zij in Utrecht opgeleid tot MDL-arts en werkte zij aan haar proefschrift ‘The rise and fall of new treatment options for chronic hepatitis C’. Voor het promotie-onderzoek vergeleek zij het effect van de combinatie PEG-interferon, ribavirine en amantadine. Het onderzoek duurde langer dan zij had gehoopt omdat het lastig bleek te zijn voldoende patiënten te includeren, en toen het proefschrift in 2011 eindelijk kon worden afgerond, stonden de nieuwe HCV-middelen voor de deur. Op slag leek het gebruik van interferon obsoleet te worden. Toch is het onderzoek niet zinloos geweest. Van Soest: ‘Er hebben 25 Nederlandse ziekenhuizen en circa 400 hepatitis C-patiënten aan meegewerkt. Daardoor is wel een netwerk opgebouwd en is de bereidheid om HCV te behandelen toegenomen. Zij het met andere geneesmiddelen dan ik heb onderzocht.’

Houd het simpel
Van Soest is van mening dat dankzij de nieuwe middelen de behandeling van HCV relatief eenvoudig is geworden in vergelijking met de vroegere therapie (PEG-interferon/ ribavirine): ‘Het is een relatief korte kuur met een hoge slagingskans. De moeilijkheid zit met name in de therapiekeuze. Voor het maken van die keuze is het Richtsnoer HCV-behandeling erg handig. Deze pak ik er nog dagelijks bij. Momenteel zijn 47 gespecialiseerde centra gecertificeerd waarin de nieuwe middelen mogen worden voorgeschreven. Dat aantal lijkt voor een klein land als Nederland nogal groot. Ik denk dan ook dat het aantal van 47 op termijn wel zal veranderen. Er zijn strikte eisen gesteld aan de centra: een minimaal aantal patiënten per jaar, toegang tot een gespecialiseerd virologisch laboratorium, er moet een hepatitisverpleegkundige aanwezig zijn en minimaal twee hepatologen/infectiologen die elkaars dienst kunnen overnemen. Ook moet er regelmatig een hepatitisbespreking plaatsvinden. Ik vind dat goede eisen. De voorwaarden worden gecontroleerd door de Nederlandse Vereniging van MDL-artsen. Het zijn praktische eisen die de kwaliteit van de behandeling ondersteunen.’

Wie behandelt HCV?
Ook over de vraag of hepatitis C-patiënten moeten worden behandeld door MDL-artsen of infectiologen neemt Van Soest een pragmatisch standpunt in: ‘Het maakt niet uit of HCV-patiënten worden behandeld door een internist, MDL-arts, hepatoloog of infectioloog, zo lang die maar goed op de hoogte is van de veranderingen in dit zich snel ontwikkelende veld. In MC Haaglanden werken infectiologen en MDL-artsen samen op basis van een gemeenschappelijk protocol. Zij houden samen spreekuur en maken gebruik van zowel hiv-verpleegkundigen als hepatitis-verpleegkundigen. Die samenwerking verloopt goed en levert geen spanningen op. Het is belangrijker dat de behandelaar voldoende HCV-patiënten ziet dan vanuit welk specialisme de behandelaar afkomstig is. Maar het is meestal wel zo, dat in geval van decompensatie van de cirrose de patiënt wordt overgedragen aan de MDL-arts.’ Als mede-auteur van de richtlijnen hepatitis C heeft Van Soest goede ervaringen met multidisciplinaire samenwerking: ‘Ik spreek liever van een ‘richtsnoer’ dan van ‘richtlijnen’, maar hoe dan ook: zij zijn heel snel tot stand gekomen. Wij hebben met een gezelschap van drie ‘koplopers’, en een groep van infectiologen, MDL-artsen en een ziekenhuisapotheker, input uit het veld bijeengebracht, richtlijnen uit het buitenland verzameld en een aantal discussies gevoerd.

In geval van decompensatie van de cirrose wordt de patiënt meestal overgedragen aan de MDL-arts

De aanbevelingen die op grond daarvan werden geformuleerd zijn aan de beroepsverenigingen voorgelegd en werden eigenlijk zonder veel problemen aanvaard. Nu is het een kwestie van bijhouden en updaten van de huidige richtlijnen. Recent heeft de eerste update plaatsgevonden, nadat nieuwe onderzoeksdata beschikbaar waren gekomen.’

Monitoring heet hangijzer
Voor een goede praktijkvoering rondom HCV zijn niet alleen richtlijnen van belang maar ook een goed functionerend monitoringsysteem. Eigenlijk is het nogal vreemd dat de HCV-behandeling met nieuwe geneesmiddelen werd gestart, zonder dat er een landelijke monitoring van de resultaten plaatsvond.

Het is mooi dat iedere HCV-geïnfecteerde kans heeft op een behandeling met een nieuw HCV-middel

‘Maar er wordt aan gewerkt en een gemeenschappelijk monitoringsysteem van internisten/infectiologen en MDL-artsen moet er komen’, meent Van Soest. ‘De monitoring van HCV-patiënten komt wel van de grond, hoe hoog de discussies ook zijn opgelopen. Uiteindelijk gaan we allemaal naar de hepatologiecongressen in Nederland, Europa en de VS om onze kennis op peil te houden en zullen we daar onze ervaringen moeten rapporteren. Dan ontstaat vanzelf de behoefte aan landelijke gegevens.’

Einde aan een frustrerende regeling
Eigenlijk is de discussie over screening ingewikkelder dan over monitoring. Registratie van de behandelresultaten moet er sowieso komen. De discussie daarover gaat niet over of maar over hoe. Dat ligt anders bij de vraag of we risicogroepen moeten screenen op HCV. Van Soest: ‘Mensen van wie je weet dat ze zijn geïnfecteerd met HCV moet je blijven controleren. Maar screening van risicogroepen is een andere zaak. Mensen uit deze groepen weten niet of ze wel of niet geïnfecteerd zijn. Als je dan via screening de HCV-dragers er uit haalt, moet je die mensen wel iets te bieden hebben.’ Dat is beter geworden nu de restricties op het behandelen van HCV-geïnfecteerden zijn afgeschaft. Inmiddels mag iedereen met een HCV-infectie worden behandeld, ongeacht het fibrosestadium. Van Soest: ‘Ik kon wel begrijpen dat uit onder andere financiële overwegingen was besloten dat alleen HCV-patiënten met fibrosescore F3 of hoger mochten worden behandeld, maar het was uitermate frustrerend dat je bepaalde groepen daardoor moest uitsluiten. Het kwam voor dat patiënten die interferon kregen en daarmee geen sustained respons haalden, daarna niet met de betere nieuwe medicijnen konden worden behandeld. Leg dat maar eens uit. In Duitsland kwamen wel (bijna) alle HCV-patiënten direct in aanmerking voor interferonvrije behandeling. Daarom ben ik blij dat de nieuwe middelen nu ook in Nederland zonder restricties worden toegestaan. Het is mooi dat iedere HCV-geïnfecteerde kans heeft op een behandeling met een nieuw HCV-middel. Al met al is er in de afgelopen 15 jaar enorme vooruitgang geboekt bij de behandeling van hepatitis C. Op dit moment worden er spectaculaire behandelresultaten gehaald met relatief weinig bijwerkingen. Zo snel kan het dus gaan.’