Nucleaire Geneeskunde uiterst nuttig bij schimmelinfecties

Archief:
FUNQ 5
zomer 2016

Andor Glaudemans
Nucleair geneeskundige UMC Groningen

Volgens Andor Glaudemans is de afdeling Nucleaire Geneeskunde en Moleculaire Beeldvorming van het UMC Groningen één van de meest vooruitstrevende nucleaire afdelingen ter wereld. Daarom is hij blij deel uit te maken van het team van zeven nucleair geneeskundigen aan het UMCG, nadat hij na een aanvankelijke opleiding Chirurgie in Nijmegen met een opleidingsplaats Nucleaire Geneeskunde in Utrecht de ommezwaai maakte naar dit betrekkelijk nieuwe en onbekende specialisme. Binnen het Groninger team richt hij zich vooral op infectieuze aandoeningen en oncologie. Zijn collega’s hebben zich toegelegd op bijvoorbeeld cardiologie, neurologie, chirurgie en het toedienen van nucleaire therapieën. Glaudemans is van mening dat de nucleaire geneeskunde aan de vooravond staat van een grote bloeiperiode en dat onder meer patiënten met diepe schimmelinfecties daarvan zullen profiteren.

Andor Glaudemans

In Nederland zijn ongeveer 150 nucleair geneeskundigen werkzaam. Hun professie lijkt op die van de radioloog, maar is toch net anders. Radiologen laten straling door het lichaam van de patiënt vallen en beoordelen de morfologie die daaruit naar voren komt. Nucleair geneeskundigen gaan op zoek naar specifieke ziekten van organen, weefsels of naar organismen die zich in het lichaam bevinden. Op de ‘plaatjes (scans)’ die zij maken lichten de zieke weefsels als het ware op. Daarvoor zijn stoffen nodig die zo selectief mogelijk aan de betreffende pathologische cellen hechten, zogenaamde tracers. Het principe is vrij bekend uit de oncologie, waar bijvoorbeeld de activiteit van de schildklier zichtbaar kan worden gemaakt met gelabeld jodium. Andor Glaudemans: ‘Die tracers zijn cruciaal voor het zichtbaar maken van hetgeen je zoekt. Je hebt ze in verschillende maten en soorten, van vrij algemene die bijvoorbeeld in verhoogde mate worden opgenomen in inflammatoir weefsel, geïnfecteerd weefsel en in tumorcellen, tot zeer specifieke tracers die alleen één bepaalde ziekte zichtbaar maken. In Groningen beschikken wij momenteel over 40 tot 50 tracers. Dat is heel veel. Bijna nergens ter wereld vind je een centrum dat er zoveel ter beschikking heeft.’

Tracers maken UMCG uniek
Laboratoria zijn gewend reagentia in te kopen bij gespecialiseerde leveranciers. Voor tracers ligt dat echter anders. Voor de meest gebruikte, algemene tracer 18F-fluorodeoxyglucose (FDG) geldt nog dat die via verschillende leveranciers te koop is, maar in Groningen worden tracers gebruikt die zeer exclusief zijn. Glaudemans: ‘Onze afdeling heeft verschillende tracers ontwikkeld die wereldwijd klinisch worden toegepast. Dit is gedaan door radiochemici van de sectie Radiofarmacie. In huis hebben wij een gespecialiseerd laboratorium en een cyclotron om de isotopen te produceren die wij nodig hebben. Het is cruciaal dat wij het hele productieproces hier kunnen uitvoeren, omdat sommige isotopen een uiterst korte vervaltijd hebben en binnen enkele minuten na productie moeten worden gebruikt. Er zijn ook tracers die we naar andere centra kunnen opsturen, maar vaak is het andersom en worden de patiënten naar ons toe gestuurd, ook vanuit het buitenland. Onlangs hebben we nog een patiënt uit Italië gehad. Onze research is volledig gericht op betere en specifiekere beeldvorming, maar ook op het optimaliseren van therapieën. Met de tracers kunnen we niet alleen pathologie van weefsels, organen en organismen in beeld brengen, maar we kunnen ook medicijnen koppelen aan een radionuclide (isotoop) om te kijken hoe het medicijn zich gedraagt in het menselijk lichaam. Met behulp van deze techniek kunnen wij inmiddels ook het verloop van het therapeutisch proces monitoren. Het is een veelbelovende techniek waarvan nagenoeg alle afdelingen binnen het UMCG gebruik maken en waarvoor wij op onderzoeksgebied samenwerken met de academische centra in Amsterdam (VUmc), Nijmegen en Rotterdam. Hier in Groningen willen wij de productie van tracers zodanig verder ontwikkelen dat het zo kosten-effectief mogelijk wordt.’

Geavanceerde apparatuur
De nucleair geneeskundigen maken gebruik van verschillende camerasystemen: de gamma-camera en de PET/CT-camera. De PET/MRI is in ontwikkeling en zal waarschijnlijk dit jaar in gebruik worden genomen. Glaudemans: ‘Met de PET/CT-scan kunnen wij binnen 20 minuten de pathologie die we zoeken precies lokaliseren. Het nadeel van deze techniek is wel dat de stralingsbelasting vrij hoog zou zijn als we een diagnostische CT van het hele lichaam zouden maken. Eén CT-scan komt qua straling overeen met ongeveer 200 Röntgenopnames. Daarom zetten wij met name voor infectieuze aandoeningen, waarbij de haarden zich in het hele lichaam kunnen bevinden, low dose CT-scans in. Dat geeft ons de mogelijkheid de patiënt van top tot teen te bekijken. Daarbij komen soms dingen aan het licht die je met een normale CT-scan van bijvoorbeeld alleen de longen zou missen. Zo hadden we een paar jaar geleden een man met haarcelleukemie en neutropenie die op basis van BAL geïnfecteerd bleek te zijn met de schimmel Hormografiella aspergillata. Op de PET/CT-scan zagen we haarden in de longen en in de buikholte. Er waren zeven case reports bekend van mensen met een dergelijke aandoening en alle zeven waren zij overleden. De hematologen hebben de man gedurende 26 maanden met verschillende antimycotica behandeld en wij hielpen hen door de respons te evalueren met behulp van PET/CT-scans. Daardoor konden wij constateren op welk moment hij de infectie had overwonnen en de therapie kon worden stopgezet.’

Kosteneffectieve procedures
De voordelen van een whole body PET/CT-scan mogen dan duidelijk zijn, zo’n scan kost wel 1000 tot 1200 euro. Glaudemans: ‘Dat lijkt veel geld, maar meestal leidt het wel tot een veel grotere besparing. Een mooi voorbeeld zie je momenteel bij borstkanker. Er bestaat een effectieve therapie tegen HER2-positieve borstkanker, maar die therapie is vrij duur. Het is dus van belang dat deze alleen wordt toegepast bij vrouwen die HER2-positief zijn. Met behulp van onze techniek kunnen we de juiste karakteristieken van de tumoren in beeld brengen en daarmee voorkomen dat een duur medicijn wordt gegeven aan een vrouw die er geen baat bij zal hebben. Wij dragen op die manier bij aan personalised medicine. Ook bij schimmelinfecties kan onze techniek veel kosten voorkómen. Antifungale therapie is prijzig omdat de therapieduur vaak erg lang is. Door met behulp van onze techniek het therapeutisch effect te monitoren kan tijdig worden besloten of de behandeling werkt, moet worden veranderd of juist kan worden gestopt. Wij bieden dus niet alleen een betere diagnostiek, die bovendien niet-invasief is en een volledig top-tot-teen beeld oplevert, maar wij kunnen ook volgen of de therapie aanslaat. Moet de dosis worden verhoogd? Kan de therapie worden gestopt? In the end leidt het tot betere resultaten en minder kosten.’

Toekomstige ontwikkelingen
Momenteel lukt het al om zowel bacteriële, parasitaire als schimmelinfecties, alsmede auto-immuunziekten in beeld te brengen. Voor virale infecties is de beeldvorming nog lastig. Maar Andor Glaudemans voorziet in de nabije toekomst belangrijke ontwikkelingen: ‘De camera’s zullen nog beter worden, er zullen meer specifieke tracers worden ontwikkeld en de PET/MRI-scan zal worden geïntroduceerd, waardoor we met minder stralingsbelasting betere weefselkarakteristieken kunnen produceren. Dat is van groot belang, bijvoorbeeld bij kinderen die meerdere scans moeten ondergaan. Momenteel bestaan er nog geen specifieke tracers om resistente bacteriën en schimmels aan te tonen, maar ook dat zal niet lang meer op zich laten wachten. De radiologie en nucleaire geneeskunde zijn momenteel aan het samenvloeien en er worden op ons vakgebied veel richtlijnen ontwikkeld. Zo is bijvoorbeeld het Infection Committee van de Europese nucleaire organisatie EANM, waarin ik ook zitting heb, bezig in samenwerking met radiologen, microbiologen en andere betrokken specialismen richtlijnen voor het diagnosticeren en monitoren van infecties op te stellen. Nu heeft vaak nog elk ziekenhuis zijn eigen procedures en technieken, maar binnen afzienbare tijd moet dat tot het verleden behoren. De nucleaire geneeskunde speelt hierbij een zeer belangrijke rol.’