HIV-zorg in de komende 15 jaar

Archief:
GIL 35
voorjaar 2016

Mikaela Smit
Research Associate Infectious Disease Epidemiology, Imperial College London

Mensen met hiv hebben, mits goed behandeld, een vergelijkbare levensverwachting als mensen zonder hiv. Met de juiste ART-therapie bereikt de populatie hiv-geïnfecteerden dus leeftijden die vóór de moderne ART-therapie niet werden gehaald. Zij krijgen ouderdomsaandoeningen die iedere oudere kan krijgen. Om de hiv-zorg op peil te houden en aan te passen aan een verouderende populatie zijn goed onderbouwde prognoses en preventieve maatregelen nodig. Mikaela Smit heeft voorspellingen over klinische ontwikkelingen binnen de hiv-zorg geformuleerd op basis van Nederlandse gegevens. Als epidemioloog en mathematisch modelbouwer kijkt zij vooruit naar het jaar 2030 met als doel: tijdig aandacht te vestigen op onderdelen van de hiv-zorg die moeten worden aangepast.

Mikaela Smit is werkzaam bij het Department of Infectious Disease Epidemiology aan de School of Public Health van de Medische Faculteit aan het Imperial College Londen. Het is een wetenschappelijke functie binnen een wetenschappelijk instituut. Zij is niet opgeleid tot arts maar in 2010 afgestudeerd als epidemioloog en zij ontwikkelt modellen waarmee onderzoeksgegevens toepasbaar kunnen worden gemaakt voor politieke beslissingen. Haar recente werk is gericht op de klinische gevolgen van veroudering binnen de populatie hiv- geïnfecteerden. Daarbij baseerde zij zich op gegevens van het ATHENA cohort (Aids Therapy and Evaluation Netherlands) van de Stichting HIV Monitoring (SHM). Mikaela gebruikte de SHM data van 10.278 patiënten die tussen 1996 en 2010 waren verzameld. De resultaten werden eind 2015 gepubliceerd in Lancet Infectious Diseases onder de titel: Future challenges for clinical care of an ageing population infected with HIV: a modelling study (Smit et al. Lancet Infect Dis 2015; 15: 810-18).

Dutch connection

Het is geen toeval dat Mikaela als consulent mathematisch modelbouwen bij de Nederlandse Stichting HIV Monitoring terecht kwam: ‘Een van mijn PhD-supervisors was Prof. Frank de Wolf, die zowel aan het Imperial College als aan de Stichting HIV Monitoring verbonden was. Via hem kwam ik in contact met Ard van Sighem die sinds 2000 als onderzoeker werkt aan het ATHENA cohort en met Colette Smit die sinds 2006 voor Stichting HIV Monitoring onderzoek verricht. ATHENA is een geweldig goede data set die voor elke modelbouwer informatie van onschatbare waarde bevat. Ard, Colette en ik konden elkaar goed aanvullen met hun kennis over data-analyse en mijn achtergrond als modelbouwer. Omdat mijn studies zich richten op toekomstige ontwikkelingen en wat die betekenen voor de gezondheidszorg, moest ik ook kennis verzamelen over het Nederlandse zorgsysteem. Omdat ik in Engeland werk heb ik natuurlijk weinig ervaring met het Nederlandse systeem, maar daarbij ben ik geholpen door Suzanne Geerlings van het AMC en Kees Brinkman van het OLVG. Wij vormen een heel fijn team.’

Gezondheidsrisico’s nemen toe

Het is geen nieuws dat bij het stijgen van de leeftijd de gezondheidsrisico’s toenemen. ‘Naar de internationaal afgesproken maatstaven ben je een ‘oudere’ met hiv als je 50 jaar of ouder bent. In mijn studie is deze natuurlijke leeftijd als uitgangspunt genomen, dus niet bijvoorbeeld het aantal jaren dat een persoon hiv-

medicatie heeft ontvangen. Binnen de ouder wordende populatie kunnen zich dus mensen bevinden die al vele jaren op hiv-medicatie staan, maar ook mensen bij wie dat sinds kort het geval is. Alle 10.278 personen uit mijn onderzoek waren in zorg, kregen ART- medicatie en waren 18 jaar of ouder. Wij hebben zwangere vrouwen en personen die vóór 1996 al in behandeling waren buiten het onderzoek gehouden omdat tijdens de zwangerschap de medicatie vaak wordt aangepast, hetgeen van invloed kan zijn op de voorspellingen over geneesmiddelinteracties. En personen die al vóór 1996 in behandeling waren, zouden alleen al op basis daarvan een verhoogd risico op ouderdomsaandoeningen kunnen hebben. Ik denk dat de resultaten van onze modelstudie een goede indicatie vormen voor de uitdagingen waarvoor de hiv-zorg zal komen te staan, niet alleen voor Nederland maar ook voor veel Europese landen, Australië en Noord-Amerika. Ook dat zijn landen waar de gezondheidsrisico’s voor hiv-geïnfecteerden in vergelijkbare mate zullen toenemen.’

Meer ouderdomsziekten, meer co-medicatie

‘Uit mijn model komt naar voren dat de prevalentie van enkele belangrijke ouderdomsziekten onder hiv-geïnfecteerden sterk zal toenemen, waarschijnlijk nog meer dan binnen de algemene populatie. Cardiovasculaire aandoeningen zullen de belangrijkste onder de bijkomende aandoeningen zijn: hypertensie, hypercholesterolemie, myocardinfarcten en beroertes. Maar ook de prevalentie van diabetes, nieraandoeningen, osteoporose en maligniteiten zal toenemen. Wij verwachten dat over 15 jaar 84% van de hiv-geïnfecteerden minstens één bijkomende ziekte zal hebben en dat 28% drie of meer bijkomende ziekten zal hebben. Als gevolg van het toenemend aantal bijkomende aandoeningen zal ook de co-medicatie toenemen. In 2010 gebruikte 13% van de hiv- geïnfecteerden co-medicatie. In 2030 zal dat 54% zijn. Wij verwachten dat tegen die tijd 40% van de mensen met hiv complicaties zal ervaren die samenhangen met het gebruik van ART- medicatie en co-medicatie. Die complicaties kunnen voortkomen uit interacties die wij nu nog niet kennen. Daarvoor zal in de nabije toekomst meer monitoring nodig zijn.’

Herstructurering hiv-zorg nodig

Als de hiv-zorg zich behalve op het onderdrukken van het virus in toenemende mate zal gaan richten op het behandelen van cardiovasculaire aandoeningen, diabetes, osteoporose, nierziekten, maligniteiten en combinaties daarvan, dan zal het zorgmodel moeten worden aangepast. Mikaela Smit: ‘Er zal meer samenwerking tussen medisch specialisten nodig zijn en de structuur van de zorg zal moeten worden aangepast. De huidige

Er zal meer samenwerking tussen medisch specialisten nodig zijn

behandelaars zijn weliswaar meestal internisten die ook kennis van zaken hebben over andere aandoeningen dan een hiv-infectie, maar als ook cardiologen, endocrinologen en oncologen moeten worden ingeschakeld zal een goede onderlinge communicatie tussen de specialisten van cruciaal belang zijn. Medisch specialisten zijn experts op hun vakgebied, maar als patiënten met hiv in toenemende mate een complexe multimorbiditeit en polyfarmacie gaan vertonen, zullen vooral specialisten met kennis van zowel hiv,

Wij verwachten dat over 25 jaar 84% van de hiv-geïnfecteerden minstens één bijkomende aandoening zal hebben

ART als ouderengeneeskunde een positieve bijdrage kunnen leveren aan de zorg voor ouder wordende patiënten met hiv. Er zal duidelijk moeten worden afgesproken wie de hoofdbehandelaar zal zijn. Om de zorg te stroomlijnen zullen voor de verschillende specialismen richtlijnen en aanbevelingen moeten worden opgesteld. Misschien ontstaat er wel een rol voor de huisarts en/of de geriater. De ouderenzorg is de laatste jaren in ontwikkeling en screeningsprogramma’s voor deze groep zijn nog niet zo gangbaar. Maar met name voor de oudere hiv-geïnfecteerden wordt risk management erg belangrijk. Er zullen meer preventieve maatregelen nodig zijn en daarvoor moet extra screening worden uitgevoerd. De zorg voor hiv-geïnfecteerden zal dus gecompliceerder en bewerkelijker worden. Wij zijn nu bezig deze taken in Nederland voor te bereiden met zowel het team van het ATHENA cohort van SHM als het team van het AGEhIV cohort van het AMC en GGD Amsterdam.’

Ook gevolgen voor Afrika

Ook op het continent met de meeste hiv-geïnfecteerden neemt de levensverwachting toe. Mikaela Smit: ‘In Afrika is het systeem nog minder dan in West-Europa, Australië en de VS ingericht op bijkomende aandoeningen. Om de screening en de diagnostiek van cardiovasculaire en andere ziekten uit te breiden zullen grote stappen moeten worden gemaakt. Momenteel zijn er onvoldoende artsen in Afrika die voor dit soort werk zijn opgeleid. Wij werken nu aan modellen om op vergelijkbare wijze voorspellingen te kunnen doen over de druk van ouderdoms- ziekten op de gezondheidszorg in Afrika. Daarmee hopen wij te kunnen aangeven welke vormen van zorg urgent nodig zijn en welke opleidingen daarvoor moeten worden aangeboden. Zonder dergelijke maatregelen zullen de ART-programma’s worden ondermijnd en zal de vooruitgang die onmiskenbaar in Afrika is geboekt even snel weer verloren gaan. Ik hoop dat ons werk de richtlijnen in de landen van deze regio zal helpen bepalen, zodat men ook in Afrika vooruitgang kan blijven boeken.’