Hepatitiszorg ook buiten het ziekenhuis

Archief:
HEP 13
zomer 2017

Jan den Hollander
Internist/infectioloog Maasstad Ziekenhuis Rotterdam

Je kunt afwachten tot patiënten met HBV of HCV naar het ziekenhuis komen, maar je kunt ze ook actief tegemoet treden. In dat opzicht heeft Rotterdam een traditie, zoals vroeger met het project ‘China aan de Maas’ en met actieve participatie in de methadonposten Rotterdam Noord, West en Zuid. Jan den Hollander zet deze traditie voort met het infectiologenteam van het Maasstad Ziekenhuis, bestaande uit drie specialisten en vijf verpleegkundigen. Zij werken binnen het ziekenhuis, maar ook daarbuiten met projecten gericht op (ex)verslaafden, gedetineerden, migranten en vluchtelingen.


Jan den Hollander

Den Hollander werd opgeleid in het Zuiderziekenhuis Rotterdam en het Erasmus MC. In 2004 kwam hij naar het Maasstad Ziekenhuis, waar hij een substantiële bijdrage leverde aan de hiv-zorg en de hepatitiszorg. Momenteel staan er circa 700 hiv-patiënten onder behandeling en hebben bijna 200 HCV-patiënten therapie ontvangen. Jan den Hollander: ‘Toen de moderne HCV-middelen beschikbaar kwamen, heb ik mijn database gescreend op patiënten met een hepatitis C-(co)infectie en hen behandeling aangeboden. De therapie duurt niet erg lang, dus deze groep is inmiddels HCV-vrij. In de hiv-groep zagen wij veel HCV-coïnfecties en na behandeling daarvan traden oorspronkelijk nog wel herinfecties op. Maar dat is nu een uitzondering geworden omdat een adequaat behandelde HCV-patiënt niet meer infectieus is. Het ziet ernaar uit dat het virus in die populatie vrijwel is uitgedoofd. Binnen de poli Infectiologie hebben wij HCV vrijwel onder controle, maar voor mensen die niet naar de polikliniek komen is dat niet het geval. Daarvoor moeten wij naar buiten.’

Moeilijke groepen toch bereiken
Den Hollander: ‘Het idee om i.v. drugsgebruikers tegemoet te treden heb ik overgenomen van het Erasmus MC, dat poli’s organiseerde in de methadonpost Rotterdam West. Het Maasstad Ziekenhuis heeft toen een parallelle poli opgezet in Zuid. Daarmee bereik je i.v.-drugsgebruikers en de groep ex-gebruikers die nog methadon komt halen. Aanvankelijk was het niet eenvoudig deze groepen ertoe te bewegen een behandeling tegen hepatitis C te volgen, want we behandelden toen nog met interferon en dat middel had –op z’n zachtst gezegd- geen goede reputatie.

Binnen de poli Infectiologie hebben wij HCV vrijwel onder controle, maar voor mensen die niet naar de polikliniek komen moeten wij naar buiten

Inmiddels hebben we natuurlijk veel betere middelen, maar dat is niet tot iedereen doorgedrongen. De bereidheid HCV-middelen te slikken of zelfs maar zich op HCV te laten testen is nog steeds onvoldoende. Daarom hebben wij een nieuw plan ontwikkeld om alle methadongebruikers te screenen met een sneltest die binnen een half uur uitslag geeft. Wij hopen dat op basis van die uitslagen gericht kan worden gepraat over therapie.’
Behalve naar de slinkende groep injecterende drugs-gebruikers gaat de aandacht van Den Hollander ook uit naar de groeiende groepen allochtonen, migranten en vluchtelingen: ‘Degenen die al langer in Nederland zijn, zoals Marokkanen, Turken en Antilianen, zouden we graag willen screenen op HBV. Daarvoor bestaat nog geen concreet plan. Bij de groep migranten die in ons land mag blijven, hebben wij vooral taalproblemen.

Vluchtelingen met een onduidelijke verblijfsstatus krijgen een andere status zodra je ze in behandeling neemt

Als we die overwinnen, kunnen wij ze behandelen. En bij de vluchtelingen met een onduidelijke verblijfsstatus komt daar het probleem bij dat ze een andere status krijgen zodra je ze in behandeling neemt. Daardoor is de bereidheid om dat te doen gering. Dat is dus vooral een politieke kwestie. En natuurlijk een financiële.’

Financiering soms een obstakel
Behalve met de verslavingszorg en met migrantenorganisaties werkt Jan den Hollander ook samen met een TBS-kliniek en een psychiatrische kliniek. Dat brengt zo zijn eigen problemen met zich mee. Den Hollander: ‘Mensen in detentie, in een psychiatrische kliniek of in een GGZ-instelling vallen onder een andere financiële regeling dan mensen daarbuiten. Hun zorgkosten worden niet gedekt door de ziektekostenverzekeraars maar moeten worden opgebracht door de instelling waarin zij verblijven. Dat brengt beperkingen en soms ook een zekere willekeur met zich mee. Zelf heb ik meegemaakt dat mijn werk in de Delta psychiatrische kliniek werd stopgezet vanwege bezuinigingen.

Ik vind dat afwijkende financierings-regels moeten worden opgeheven

En veel gevangenisdirecties vinden dat de behandeling van een chronische ziekte zoals hepatitis C wel kan worden uitgesteld totdat de patiënt vrij komt en de behandeling niet op het budget van het detentiecentrum drukt. Voor mensen die langer dan een jaar in een centrum verblijven kan weliswaar 90% van de kosten worden teruggevorderd, maar ook die 10% eigen bijdrage is nog een behoorlijk bedrag. Persoonlijk vind ik dat die afwijkende financieringsregels moeten worden opgeheven en dat iedereen op dezelfde manier moet worden behandeld. Daarvoor heb ik al eens een plan ingediend in Den Haag, maar de gesprekken daarover zijn vastgelopen.’

Ik vind dat er meer landelijke coördinatie zou moeten komen

Hepatitiszorg kan beter
Niet alleen de financiering voor speciale groepen leidt tot problemen, ook aan de klassieke knelpunten in de hepatitiszorg (opsporing, therapietrouw, herinfectie) valt nog het één en ander te verbeteren: ‘Samen met de GGD en met name de SOA-klinieken kunnen wij potentiële hiv-geïnfecteerden opsporen en hen meteen ook testen op HBV en HCV. Dat is geen probleem, want er bestaat nauwelijks een stigma op hepatitis. Maar wel op hiv. Dus je blijft een groep houden die zich niet op hiv wil laten testen en die groep lopen we dan ook mis voor HBV en HCV. Behalve op deze groep krijgen we ook moeilijk greep op mensen die in het verleden de diagnose HCV hebben gekregen. Die zouden we uit de archieven kunnen halen, maar ik mag om privacy redenen niet kijken in de statussen van mensen die ik niet heb behandeld. In Alkmaar hebben ze dat opgelost door de eerder gediagnosticeerden op te sporen via laboratoria en huisartsen, maar in Rotterdam is dat moeilijk te organiseren vanwege het groot aantal laboratoria. Opsporing is daardoor het grootste knelpunt. Met therapietrouw en herinfectie valt het wel mee. Om de therapietrouw te ondersteunen hebben onze verpleegkundigen wekelijks telefonisch contact met de patiënten. Bovendien kunnen wij via de poliklinische apotheek zien of de medicijnen worden opgehaald. Bij HCV is therapietrouw nauwelijks een probleem doordat de behandeling kort duurt; voor HBV ligt dat anders doordat de therapie levenslang duurt.’

Graag iets meer coördinatie
Op lokaal niveau werkt Den Hollander goed samen met het Erasmus MC, de SOA-poli’s van de GGD en met de organisaties BoumanGGZ en Delta. Met de gevangenis is de samenwerking iets moeizamer, maar de meeste winst voor de hepatitiszorg valt te behalen door een betere coördinatie op landelijk niveau. Den Hollander: ‘In Nederland is de hepatitiszorg op zich wel goed georganiseerd. Er vindt samenwerking plaats tussen ziekenhuizen en vakgroepen, er lijkt een oplossing te zijn gevonden voor eenduidige monitoring en er lopen allerlei projecten om met name de HCV-zorg stappen verder te brengen. Het is alleen jammer dat dergelijke projecten afhankelijk zijn van de motivatie en inzet van individuele personen. Daardoor hebben de projecten een te incidenteel karakter en staat de continuïteit onder druk. Ik vind dat er meer landelijke coördinatie zou moeten komen en dat de financiering duidelijker moet worden geregeld. Dat geldt vooral voor HBV-zorg, maar ook voor onderdelen van de HCV-zorg: opsporing en voorlichting van specifieke groepen, het actief screenen van (ex)drugsgebruikers en de financiering van hepatitiszorg in detentiecentra en GGZ-instellingen. We zijn op de goede weg, maar we zijn nog niet waar we volgens mij zouden moeten zijn.’