Hepatitiszorg nieuwe stijl

Archief:
HEP 11
zomer 2016

Rob de Man
Hoogleraar Hepatologie, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam

Al 13 jaar is Rob de Man actief als opleider voor aankomend MDL-artsen. Daarnaast is hij medisch coördinator kliniek en dagbehandeling MDL en waarnemend afdelingshoofd. Op het gebied van hepatitis is hij coördinator van het categoriaal spreekuur en behandelt hij zelf hepatitispatiënten. Toen enkele jaren geleden de zorg voor hepatitispatiënten een nieuwe fase inging, stond Rob de Man aan de wieg van de organisatie ervan. Hij volgt de ontwikkelingen op de voet en heeft duidelijke ideeën over hoe het verder moet met de hepatitiszorg in Nederland en met de opleiding van MDL-artsen.

Rob de Man

De MDL-afdeling van het Erasmus MC heeft, naast de algemene MDL-geneeskunde, als speciale aandachtsgebieden: leverziekten (inclusief transplantatie), oncologie en interventie-endoscopie. Vanuit deze aandachtsgebieden worden MDL-artsen opgeleid samen met ziekenhuizen in Rotterdam, Delft, Dordrecht en Deventer. Daarnaast worden bijscholingscursussen gegeven aan internisten, infectiologen en GGD-artsen. Maar de nadruk ligt op de opleidingstaak voor MDL-artsen. Zoals op alle gebieden van de gezondheidszorg staan ook hier de komende tijd ingrijpende veranderingen voor de deur.

Permanent verbeteren
Tien jaar geleden is het landelijk opleidingsplan voor MDL-artsen beschreven. Momenteel is de tweede cyclusherziening van kracht. De plannen worden voortdurend aangepast. Zo wordt bijvoorbeeld voor de endoscopie-opleiding aanzienlijk scherper geformuleerd welke eindtermen moeten worden behaald. Dat proces van scherpere formulering van eindtermen zal op alle gebieden voorlopig nog wel even doorgaan, want binnenkort wordt de VIO van kracht: de versnelling van de individuele opleidingsduur. Rob de Man: ‘De opleidingsduur voor MDL-artsen wordt met 7 maanden teruggebracht. Van 6 jaar naar krap 5½ jaar. Om aan te geven dat dat redelijk is, wordt steeds verwezen naar de gemiddelde opleidingsduur in Europa van 4 jaar. Maar dan vergelijk je appels met peren. De aankomend MDL-artsen die binnen Europa de vierjarige opleiding ingaan, hebben bij hun instroom vaak al een opleiding tot internist achter de rug. Bij ons is dat niet het geval. Maar goed, we zullen het moeten doen met de kortere opleidingsduur. Het motto daarbij zal worden: ga niet uit van een vaste periode per opleidingsonderdeel, maar stop met dat onderdeel als de opleiding ‘klaar’ is. Dat klinkt logisch. Waarom zou je mensen langer in opleiding houden voor een specifiek onderdeel als ze dat onderdeel voldoende beheersen?

De opleidingsduur voor MDL-artsen wordt op grond van de VIO met 7 maanden teruggebracht

Maar zo simpel is het niet. Want hoe ga je in elk individueel geval bepalen of de persoon in kwestie ‘klaar’ is? Ik denk dat we de verkorting van de opleidingsduur vooral moeten halen uit de keuze tussen een algemeen profiel of een snellere differentiëring binnen de opleiding. Dan gaat het de kant op van een algemene specialistenopleiding MDL met een aantal hoofdrichtingen ter verdieping en de mogelijkheid om desgewenst na de registratie een soort superspecialistische opleiding te volgen. Die valt dan buiten de reguliere opleiding, waarbij het de vraag is wie dat gedeelte moet gaan financieren. De overheid, omdat het een publiek belang is dat de superspecialismen in stand worden gehouden, of de ziekenhuizen die er een concurrentievoordeel uit kunnen halen? Het zijn vragen die de komende tijd de discussie rond de opleiding zullen bepalen.’

Daadwerkelijk doorvoeren
Hoe moeten de veranderingen in de opleiding worden doorgevoerd? Wie gaat erop toezien dat het in de praktijk de goede kant uit gaat? De Man: ‘Dat hoeft geen probleem te zijn. Bij de implementatie van en de controle op de veranderingen is een belangrijke rol weggelegd voor de opleiders zelf. Die kunnen, net zoals nu het geval is, via visitatiecommissies inzicht krijgen in de praktische gang van zaken.

Ik denk dat we de verkorting moeten halen uit de keuze tussen een algemeen profiel of een snellere differentiëring

Zelf ben ik ook vaak lid van visitatiecommissies. Dan ga je met een collega-opleider naar een opleidingsziekenhuis buiten de regio waarvoor je zelf verantwoordelijk bent, en bekijk je samen hoe het er daar aan toe gaat. Het is een beproefde manier om ervoor te zorgen dat opleidingen in het hele land op een goed niveau worden gebracht en op dat niveau blijven. De Nederlandse visitatieprocedure door beroepsgenoten is uniek voor Europa. Het is een waardevol systeem dat zeker behouden moet blijven.’

Goede uitgangssituatie
Een goede opleiding voor MDL-artsen is de kurk waarop de zorg voor hepatitispatiënten drijft. Maar er zijn natuurlijk meer factoren die het succes van de zorg bepalen. Rob de Man: ‘Hepatitiszorg is en blijft ziekenhuiszorg. De kwaliteit ervan is dus sterk afhankelijk van de infrastructuur binnen de behandelcentra. Momenteel manifesteert zich dat duidelijk in de zorg rondom virale hepatitis. Wat mij betreft maakt het niet zo veel uit wie HBV- en HCV-infecties behandelt: de MDL-arts of de infectioloog. In de praktijk zullen zij meestal samenwerken. Het belangrijkste is, dat de behandelaar voldoende ervaring opdoet en dus een minimaal aantal patiënten behandelt. Daarvoor bestaan momenteel al normen. Die normen zijn vrij eenvoudig te handhaven omdat de hepatitiszorg plaatsvindt binnen een beperkt aantal, gecertificeerde centra. Binnen die centra heerst een strikt kwaliteitssysteem, gebaseerd op patiëntenaantallen, het aantal beschikbare behandelaren en de aanwezigheid van gespecialiseerde verpleegkundigen.

De Nederlandse visitatieprocedure is een waardevol systeem dat zeker behouden moet blijven

Alleen als het centrum aan alle kwaliteitseisen voldoet, wordt het gecertificeerd. Je hoort wel eens dat we met minder behandelcentra toe zouden kunnen. Voorlopig lijkt me dat geen goede optie. Er zijn in Nederland veel HBV- en HCV-geïnfecteerden. Hoeveel het er precies zijn, weten we niet, maar als wij echt iets willen bereiken, dan moeten we meer patiënten gaan opsporen en behandelen, achterhalen wie er met het virus rondlopen en bijhouden hoe de beste behandelresultaten kunnen worden bereikt. Op die punten zijn nog forse verbeteringen mogelijk.’

Welke patiënten behandelen?
Op het moment dat de nieuwe middelen tegen HCV beschikbaar kwamen, heeft de overheid bepaald welke categorieën patiënten op dat moment met deze middelen mochten worden behandeld. Dit werd bepaald op basis van de mate waarin de lever fibrose vertoont op de schaal van F0 tot F4. In het verleden mochten patiënten worden behandeld met (PEG)interferon plus ribavirine vanaf fibrosestadium F2. De nieuwe middelen mochten worden voorgeschreven vanaf stadium F3, waardoor een categorie patiënten die al werd behandeld niet in aanmerking kwam voor de nieuwe behandelmethode. Sinds eind 2015 zijn er nieuwe middelen toegelaten voor alle fibrosestadia; de behandelmogelijkheden zijn nu dus groter.

Als wij echt iets willen bereiken, dan moeten we meer patiënten gaan opsporen en behandelen

Dat is op zich gunstig, maar nu komen we bijvoorbeeld voor de vraag te staan: is het zinvol een geïnfecteerde 70-jarige patiënt met stadium F1 te behandelen? Daarover bestaan geen data. Volgens mij moeten we die data zo snel mogelijk zien te vinden. En daarvoor hebben we een goede registratie van patiënt, therapie en uitkomsten nodig.’

Monitoring is essentieel
‘Een goed HCV-register is essentieel voor het verder ontwikkelen van de HCV-zorg. Niet alleen is het nuttig om bij te houden hoe patiënten worden behandeld en welke resultaten je daarmee bereikt, bij HCV is het noodzakelijk gegevens te genereren over verschillende cohorten. Is het zinvol om F1-patiënten te behandelen? Welke typen HCV-infecties zijn problematisch te behandelen? Hoe gaan we verder met non-responders? In het laatste geval gaat het waarschijnlijk om zo’n 5% van de behandelde personen. Wij hebben gegevens nodig om dit type vragen te kunnen beantwoorden.

Is het zinvol een geïnfecteerde 70-jarige patiënt met stadium F1 te behandelen?

En daarvoor hebben wij grote aantallen nodig. Die aantallen kunnen we alleen halen als de ervaringen van alle behandelcentra op een standaard manier worden verzameld. Kortom: er moet een landelijk monitoringsysteem voor HCV komen, en wel zo snel mogelijk.’

Screening ontbreekt
Ook de vraag hoeveel HCV-geïnfecteerden Nederland telt zit Rob de Man dwars. ‘De schattingen lopen uiteen. Het zou goed zijn te weten, hoeveel mensen het precies zijn en wat de hoog-risicogroepen zijn. Wij weten wel het een en ander over risicogroepen, maar binnen deze groepen wordt niet systematisch getest. We praten over MSM, iv-drugsgebruikers, gevangenen en eerste generatie migranten. Vooral de groepen migranten zijn ongrijpbaar. Het zijn mensen die van de ene plaats in het land naar de andere plaats worden verplaatst, dus wie pikt ze op om ze te testen?

Voorlopig moeten we ons richten op kwaliteitsbevordering, monitoring en opleiding

Nog afgezien van de vraag in hoeverre zij daartoe zelf bereid zijn. Vaak zijn het mensen met een belast verleden, die weinig vertrouwen hebben in de overheid en die niet weten in hoeverre zij hulpverleners kunnen vertrouwen. In principe zou een algemene, landelijke screening ‘aan de poort’ het beste zijn. Maar ik denk niet dat de overheid nu een nieuw screeningsprogramma wil starten. Dus voorlopig moeten we ons richten op kwaliteitsbevordering, monitoring en opleiding. Daar hebben we de komende tijd nog voldoende aan te verbeteren.’