Eenvoudige opsporing van chronische hepatitispatiënten

Archief:
HEP 12
najaar 2016

Michael Klemt-Kropp
MDL-arts Noordwest Ziekenhuisgroep, locatie Alkmaar

Voor de opsporing van mensen, geïnfecteerd met het HBV- of HCV-virus, dienen zich verschillende risicogroepen aan: immigranten uit Azië, Afrika en Middellandse Zee landen, (ex)drugsgebruikers en mannen die seks hebben met mannen. Niet elke groep is even eenvoudig te mobiliseren om zich op een HBV- of HCV-infectie te laten testen. Maar een andere benadering van risicogroepen kan sneller tot resultaten leiden: spoor de personen op die in het verleden al eens als geïnfecteerde zijn geregistreerd en roep hen op voor een hertest. In de kop van Noord-Holland is deze benadering in gang gezet. Hoe is deze methode aangepakt en is het model overdraagbaar naar andere regio’s?

Nina Beekmans en Michael Klemt-Kropp – Foto: Emilio Brizzi

Het project heeft de uitvoerige naam ‘Retrieval of patients chronically infected with HBV or HCV in Northern Holland’. Het wordt geleid door MDL-arts Michael Klemt-Kropp en grotendeels uitgevoerd door arts-onderzoeker Nina Beekmans. Voordat Klemt-Kropp in 2002 naar Nederland kwam en via het Westfriesgasthuis in Hoorn zes jaar later terecht kwam in Alkmaar, werd hij opgeleid in Hamburg en Oldenburg. Hij promoveerde in 1993, werkte zeven jaar in Duitsland en twee jaar in Zwitserland. Sinds 2011 is hij opleider MDL in Alkmaar, in samenwerking met het VUmc Amsterdam.

Er bestaat een grote pool van mensen bij wie HBV of HCV is vastgesteld, maar die niet in zorg verkeren

De afdeling MDL in Alkmaar heeft ongeveer 250 hepatitispatiënten van wie er circa 30 in actieve zorg verkeren. De afdeling bestaat uit 11 MDL-artsen. Van hen zijn er twee gespecialiseerd in virale hepatitis. Zij richten zich primair op patiënten met een HBV- of HCV-monoinfectie. Patiënten met de coïnfectie hiv/hepatitis worden behandeld door infectiologen, in samenspraak met de twee MDL-artsen; zij stellen eens in de 8 weken gezamenlijk een behandelplan op. De behandelaren in Alkmaar worden geassisteerd door één gespecialiseerd hepatitisverpleegkundige.

Geïnfecteerden in zorg krijgen
Zowel voor hepatitis-B als voor hepatitis-C geldt dat er meer mensen zijn geïnfecteerd dan er in zorg zijn. Klemt-Kropp: ‘Ons uiteindelijke doel is: eradicatie van met name het hepatitis-C-virus, omdat daarvoor in principe de geneesmiddelen beschikbaar zijn. Maar dat zal niet lukken als een groot deel van de geïnfecteerden niet wordt behandeld. In het verleden hadden wij hepatitispatiënten niet zo veel te bieden als momenteel. Daardoor bestaat er een grote pool van mensen bij wie een HBV- of HCV-infectie is vastgesteld, maar die niet in zorg verkeren. Dit is een groep die wij vrij eenvoudig kunnen detecteren en oproepen. Als we erin slagen deze groep te behandelen, dan maken wij een grote stap voorwaarts.’

Het hele proces van oproepen en begeleiden loopt via de huisarts

Nina Beekmans licht toe hoe het Retrieval Project is opgezet: ‘Medische gegevens moeten wettelijk 15 jaar worden bewaard. Wij konden dus in principe alle personen die de afgelopen 15 jaar in onze regio waren gediagnosticeerd met een HBV- of HCV-infectie detecteren. Daarvoor konden we de archieven van de GGD en de microbiologische laboratoria raadplegen. Wij hebben de gegevens van al die 15 jaar inmiddels verwerkt. Het gaat om zo’n 1000 personen. Wij weten wie zijn behandeld en wie niet zijn behandeld. De niet-behandelde personen wilden wij graag oproepen, voorlichten en behandelen. Uit onze analyse kwam naar voren dat het bij hepatitis C om ruim 300 geschikte en benaderbare personen gaat.’

Stevig doorpakken
Het klinkt als een ingewikkeld, tijdrovend project, maar het tegendeel is waar. Klemt-Kropp kreeg een grant voor de duur van één jaar. Daarmee kan het werk van Nina Beekmans en de analyses van de onderzoeksgegevens worden gefinancierd. Binnen de beschikbare tijd is men zo ver dat de geschikte en benaderbare geïnfecteerden kunnen worden uitgenodigd en voorgelicht. Deze fase is gaande en moet binnen enkele maanden worden afgerond. Nina Beekmans: ‘Wij benaderen de personen niet rechtstreeks; het hele proces van oproepen en begeleiden loopt via de huisarts omdat dit de arts is die een actieve behandelrelatie met de patiënt onderhoudt. De geïnfecteerde ontvangt een brief van de huisarts, maakt een afspraak op onze poli en komt dan rechtstreeks met mij in contact. Dat gaat niet ten koste van het eigen risico, hetgeen drempelverlagend werkt. Ik neem bloed af, maak een fibroscan en leg een behandeladvies voor. Dat gaat allemaal heel snel. Wij verliezen nauwelijks tijd, de patiënt weet waar hij aan toe is en we kunnen snel starten met de behandeling.’

Wij helpen de huisarts door informatie in de moedertaal van de patiënten beschikbaar te stellen

Klemt-Kropp: ‘Wij vinden de rol van de huisarts erg belangrijk. Die heeft het vertrouwen van de patiënt en kan deze op gepaste wijze benaderen. In Noord-Holland wonen vanuit het verleden veel Vietnamese bootvluchtelingen. Binnen deze groep komen relatief veel HBV-infecties voor. De huisarts kan deze mensen op een adequate manier benaderen; wij helpen hem daarbij door informatie in de moedertaal van de patiënten beschikbaar te stellen. Dat loopt erg goed, waarschijnlijk ook doordat wij de procedures zo simpel en vlot hebben georganiseerd.’

Landelijke belangstelling
Nina Beekmans: ‘Uit de archieven hebben wij 552 mensen met een HBV-infectie en 499 mensen met een HCV-infectie gehaald. Van hen konden we ongeveer 30% benaderen. Onder immigranten komt in onze regio vooral HBV voor. De HCV-infecties zitten vooral in de groep iv-drugsgebruikers. De groep MSM met een coïnfectie is niet opgenomen in ons project. Het interessante aan ons Retrieval Project is, dat het gaat om mensen die al bekend zijn met een hepatitisinfectie maar die om welke reden dan ook niet worden behandeld. Deze mensen kun je dus rechtstreeks benaderen, je weet dat ze geïnfecteerd zijn en je hebt hen iets te bieden.’
Klemt-Kropp: ‘Er bestaat veel landelijke belangstelling voor ons project, maar ik betwijfel of je het één-op-één naar willekeurig welke regio kunt overhevelen. Het voordeel van onze regio is, dat wij beschikken over één hepatitiscentrum, één GGD en één gespecialiseerd laboratorium. In de meeste andere regio’s is het veld complexer georganiseerd en zal het nodig zijn een centrale taskforce te formeren om een dergelijk project te lanceren.

In de meeste regio’s zal het nodig zijn een centrale taskforce te formeren

Je zou je kunnen voorstellen dat de hepatitiscentra van de acht academische ziekenhuizen de rol van Retrieval Centre op zich zouden nemen en dat van daaruit projecten zoals het onze worden gecoördineerd. Ik ben van mening dat de ziektekostenverzekeraars dit zouden moeten financieren, want voor deze groep hepatitisgeïnfecteerden kun je veel leed voorkomen en kosten besparen.’

Hepatitiszorg kan beter
Klemt-Kropp vindt de huidige hepatitiszorg vrij goed, maar ziet mogelijkheden tot verbetering: ‘De hepatitiszorg is weliswaar bereikbaar, maar nog iets te hoogdrempelig. Dit staat het opsporen van nieuwe gevallen in de weg. Eén van de problemen is, dat het aantal hepatitiscentra momenteel te groot is. In sommige centra komen te weinig patiënten. Ik denk dat de zorg beter zou worden als we rond de 20 hepatitiscentra zouden hebben. Het opsporen en screenen van risicogroepen en de monitoring van patiënten moet beter worden georganiseerd. De Gezondheidsraad zal in de herfst een besluit nemen over screening. Het ziet ernaar uit dat de monitoring binnenkort zal zijn geregeld, maar case finding is nog een probleem. Het is moeilijk een landelijke voorlichtingscampagne te ontwikkelen als je daarmee zulke diverse groepen als MSM, (ex)drugsgebruikers en immigranten wilt bereiken. Een rechtstreekse benadering van risicopersonen werkt beter, maar de ziekenhuizen beschikken niet over voldoende persoonsgegevens om dat te kunnen doen. De overheid zou daarbij kunnen helpen, maar dan loop je aan tegen de privacy wetgeving.

De hepatitiscentra van de acht academische ziekenhuizen zouden de rol van Retrieval Centre op zich kunnen nemen

Ik denk dat voor het opsporen van risicopatiënten de huisarts de aangewezen persoon is. Dat is vaker gezegd en dan wordt er altijd op gewezen dat de huisartsen niet alert genoeg zijn op HBV- en HCV-infecties omdat ze die te weinig in hun praktijk tegenkomen. Maar ik denk dat een retrieval project zoals het onze eraan bijdraagt dat de huisarts alerter wordt. Iedere huisarts blijkt dan wel hepatitispatiënten in de praktijk te hebben. En als het project straks is afgerond kunnen wij de huisartsen informeren over de schadelast en de resultaten van behandeling. Ik ben ervan overtuigd dat dat motiverend zal werken voor huisartsen.’