CELINE gaat patiënten met een chronische HCV-infectie terugbrengen in de zorg

Archief:
HEP 14
winter 2017/2018

Prof. dr. Joost P.H. Drenth
Hoogleraar Maag-, Darm- en Leverziekten, Radboud UMC Nijmegen

CELINE staat voor: Hepatitis C Elimination in the Netherlands. Het is een project dat wordt georganiseerd vanuit HepNed, een onafhankelijke stichting die patiëntgebonden onderzoek naar virale hepatitis in Nederland coördineert. In HepNed werken onderzoekers uit de acht academische centra multidisciplinair met elkaar samen: MDL-artsen, infectiologen, microbiologen en ziekenhuisapothekers. Het uiteindelijke doel is dat de juiste hepatitispatiënten op het goede moment adequate therapie ontvangen. Zo is recent de HepNed-002 studie naar het effect van ribavirine en antivirale therapie bij HCV gepubliceerd (Aliment Pharmacol Ther 2017 Nov; 46(9): 864-872). Een stap op weg naar optimale therapie. Het bestuur van HepNed bestaat uit Rob de Knegt, Marc van der Valk en voorzitter Joost Drenth. Zij worden bijgestaan door een adviesraad bestaande uit Jim van Steenbergen, Silke Davids (beiden RIVM) en Esther Croes (Trimbos Instituut). Wat het CELINE-project precies inhoudt, wordt toegelicht door HepNed-voorzitter Joost Drenth.

Prof. dr. Joost P.H. Drenth

1.000 HCV-patiënten terug in zorg
‘Het doel van CELINE is heel nauw omschreven’, zegt Drenth. ‘Het project richt zich op een specifieke groep HCV-patiënten, namelijk diegenen die ooit de diagnose HCV hebben gekregen maar niet zijn genezen. Het is de groep die wij lost-to-follow-up (LTFU patients) noemen. Zij hebben zich onttrokken aan behandeling, hebben hun interferontherapie afgebroken of de behandeling heeft gefaald, maar zij staan wel geregistreerd als HCV-patiënt. In principe ken je deze mensen dus met naam en toenaam en zou je hen eenvoudig kunnen opsporen, maar in de praktijk zitten daar nogal wat haken en ogen aan.

CELINE houdt zich niet bezig met het opsporen van nog niet geïdentificeerde patiënten maar met het identificeren van gediagnosticeerde patiënten die niet meer in zorg verkeren

Het is lastig te berekenen om hoeveel patiënten het precies gaat, maar de schattingen maken duidelijk dat het om aanzienlijke aantallen gaat. Joost Drenth: ‘Op het moment dat de nieuwe antivirale middelen beschikbaar kwamen, in 2015, werd het aantal HCV-patiënten in Nederland geschat op 16.400 personen, oftewel 0,11% van de bevolking. In 2015 zijn 2.000 van hen behandeld met een direct antiviral agent (DAA) en na 2015 nog eens zo’n 3.000 patiënten. Momenteel lopen er dus naar schatting nog 11.400 personen in Nederland rond met een chronische HCV-infectie, nog afgezien van nieuwe besmettingen en re-infecties. Een deel daarvan staat ergens geregistreerd en van die geregistreerden hopen wij via CELINE 1.000 patiënten in zorg te kunnen brengen.’

Momenteel lopen er naar schatting nog 11.400 personen in Nederland rond met een chronische HCV-infectie

Opsporen via laboratoria
Erkende risicogroepen voor een HCV-infectie zijn: (ex) intraveneuze drugsgebruikers, migranten uit endemische gebieden en mannen die seks hebben met mannen (MSM). ‘De groep MSM hebben wij in Nederland vrij goed onder controle’, zegt Drenth. ‘Althans de patiënten met een hiv/HCV-co-infectie. Zij zijn vrijwel allemaal behandeld en HCV-vrij. De kennis over deze groep zit vooral bij de GGD-en en de Stichting HIV Monitoring. De gegevens van (ex) drugsgebruikers zitten, voor zover aanwezig, bij het Trimbos Instituut, Mainline en de huisartsen. Het is niet altijd inzichtelijk waar de informatie over HCV-besmetting bij migranten kan worden gevonden. Maar een groot deel van deze gegevens komt samen bij de laboratoria waar de HCV-testen zijn uitgevoerd. Daar zijn de gegevens aanwezig van de groepen waarop CELINE zich richt: De HCV-geïnfecteerden bij wie de infectie ooit is vastgesteld. Daarom zijn wij bezig een infrastructuur op te bouwen waarbinnen de grote regionale laboratoria kunnen worden benaderd. Iets soortgelijks is al eens op kleinere schaal uitgevoerd in de regio Alkmaar: vanuit het Northern Holland HCV Retrieval Project werden via de laboratoria in Noord-Holland 150 HCV-positieve patiënten geïdentificeerd als lost-to-follow-up, van wie er 20 in aanmerking kwamen voor behandeling. Uit dit project en andere projecten blijkt dat je patiënten kunt opsporen, zelfs als ze al langer dan 10 jaar uit zorg zijn. Binnen CELINE werkt infectioloog Joop Arends aan het pilot project REACH, waarbij een draaiboek ‘Retrieval’ voor heel Nederland wordt ontwikkeld (zie het volgende artikel in dit blad).’

Wij zijn bezig een infrastructuur op te bouwen waarbinnen de grote regionale laboratoria kunnen worden benaderd

De praktijk is altijd taaier
Het klinkt zo simpel: veel HCV-infecties zijn ooit vastgesteld in laboratoria, daar kun je de gegevens opvragen, je benadert de patiënt en biedt hernieuwde zorg aan. Maar zo simpel is het niet. Joost Drenth: ‘Allereerst loop je aan tegen privacy-regelgeving. De onderzoekers van CELINE zijn niet altijd de behandelaren van de gediagnosticeerde patiënten en zij kunnen dus niet zondermeer over alle laboratoriumgegevens beschikken. Vaak zijn de HCV-testen aangevraagd door een huisarts. Dan is dat de behandelaar en zouden wij alle huisartsen moeten benaderen om over de gegevens van de patiënten te kunnen beschikken. Dat is nogal omslachtig en tijdrovend, maar gelukkig bestaat er in de meeste gevallen de mogelijkheid om de viroloog van het laboratorium als (mede)behandelaar aan te wijzen en kan CELINE op die manier de informatie achterhalen.

CELINE komt tegemoet aan de wensen uit het nationaal beleidsplan hepatitis

Overigens hebben wij er niets op tegen om de huisarts bij het project te betrekken, maar in de praktijk zijn wij niet graag afhankelijk van diens initiatief en medewerking. Wij kunnen de grote laboratoria en de GGD-en rechtstreeks benaderen. Maar als wij de namen van de patiënten binnen hebben, zijn die daarmee nog niet in zorg teruggekeerd. Mensen kunnen verhuisd zijn, zij kunnen onze oproep negeren, zij kunnen van huisarts zijn gewisseld. Met andere woorden: in de praktijk lopen zaken vaak moeizamer dan je zou willen.’

Aanpakken en doorpakken
De Gezondheidsraad heeft een strategie voor de aanpak van virale hepatitis opgesteld, die begin 2017 is aangenomen door de minister van VWS. Daarnaast heeft het RIVM een strategie voor actie beschreven in het Nationale Hepatitisplan. Hierin wordt onder meer aandacht gevraagd voor het identificeren van geïnfecteerde patiënten en het invoeren van een registratiesysteem. Aan deze twee wensen komt CELINE tegemoet door middel van een praktisch programma. Joost Drenth: ‘Eerst gaan wij de huisartsen en de verslavingszorg informeren. Daarna worden in de lokale en regionale virologische laboratoria de lost-to-follow-up HCV-patiënten geïdentificeerd.

Binnen de acht universitaire centra staan verschillende promovendi klaar om studies uit te voeren die de HCV-zorg in Nederland verder kunnen brengen

Deze patiënten en hun huisartsen krijgen een brief waarin de patiënt wordt aanbevolen zich aan te melden bij een van de hepatitiscentra. Daar wordt nadere diagnostiek uitgevoerd: HCV-RNA, genotype van het virus, leverenzymen en fibroscan. Ook wordt nagegaan of er een behandelwens bestaat. Vanaf dat moment verkeert de patiënt weer in zorg bij het betreffende hepatitiscentrum en is de rol van CELINE uitgespeeld. Althans voor de betreffende patiënt. Maar met wetenschappelijk onderzoek gaan we uiteraard door. De intake-gegevens worden opgeslagen in de nationale database van Stichting HIV Monitoring, evenals de latere behandelgegevens vanuit de hepatitiscentra. Daardoor kunnen we beschikken over een groot reservoir aan data, hetgeen een rijke bron voor wetenschappelijke studies vormt, zoals de ervaring met hiv in Nederland heeft uitgewezen. Binnen de acht universitaire centra die bij CELINE zijn aangesloten staan verschillende promovendi klaar om op basis van deze data studies uit te voeren die de HCV-zorg in Nederland verder kunnen brengen’.

Binnenkort van start
In 2017, na de adviezen van de Gezondheidsraad en het RIVM, is hard gewerkt om CELINE van de grond te krijgen. Joost Drenth: ‘Ik verwacht dat het project volop zal draaien in het voorjaar van 2018. Het is de bedoeling dat CELINE in drie jaar tijd zijn doelstellingen zal halen. Wij denken dan een groot aantal HCV-patiënten die al eerder in zorg zijn geweest bij de hepatitiscentra te hebben ondergebracht.

Als we erin slagen zo’n 1.000 eerder gediagnosticeerden een nieuwe, succesvolle behandeling aan te bieden, dan is de missie van CELINE geslaagd

Daarmee zijn overigens niet alle HCV-geïnfecteerden in Nederland geïdentificeerd. Migranten en (ex) drugsgebruikers die nog nooit op HCV zijn getest, kunnen via CELINE niet worden opgespoord. Maar als we erin slagen zo’n 1.000 eerder gediagnosticeerden een nieuwe, succesvolle behandeling aan te bieden, dan is de missie van CELINE geslaagd.’