Betere zorg door integratie deelspecialismen

Archief:
FUNQ 6
voorjaar 2017

Anke Bruns
Internist-infectioloog/ hematoloog UMC Utrecht

Zij maakte het mee in de Harvard Medical School te Boston, USA: geïntegreerde zorg voor immuungecompromitteerde patiënten met een levensbedreigende infectie. Hematologen, infectiologen, microbiologen en virologen werken er nauw samen om snel en adequaat de vereiste therapie in te zetten, zonder tijdverlies door onderlinge verwijzingen en met behulp van een compacte overlegstructuur. Het inspireerde haar om ook in Nederland een dergelijk systeem op te zetten, te beginnen in Utrecht.

Anke Bruns

Anke Bruns deed in 2009 en 2010 vanuit het UMC Utrecht promotie-onderzoek ‘Genetics of sepsis and pneumonia’ aan de Northwestern University in Chicago. Daarna werkte zij als AIOS Interne Geneeskunde in Amersfoort en Utrecht en rondde zij in het UMC Utrecht zowel het fellowship Infectieziekten als de fellowopleiding Hematologie af. Momenteel is zij staflid Infectieziekten in het UMCU, maar omdat zij ook hematoloog is, kan zij vanuit een dubbele basis de samenwerking en integratie tussen deze twee specialismen tot stand brengen. En hoewel de zorgsystemen in Amerika en Nederland sterk van elkaar verschillen, vormt het model in Boston daarvoor de blauwdruk.

In Nederlandse ziekenhuizen werken specialisten nogal gescheiden van elkaar

Geïntegreerde zorg is beter en leuker
Anke Bruns: ‘De Nederlandse zorg is van hoog niveau, dat is het probleem niet. Maar je moet altijd bekijken of het nog beter kan. En volgens mij is dat het geval bij de behandeling van immuungecompromitteerde patiënten die een ernstige infectie kunnen oplopen. Bij de behandeling van dergelijke infecties zijn verschillende medici betrokken: de behandelend arts (zoals een hematoloog, longarts, nefroloog of cardioloog), een infectioloog, maar zo nodig ook: een microbioloog, viroloog en apotheker. In Nederlandse ziekenhuizen werken deze specialisten nogal gescheiden van elkaar. Zij roepen elkaars consult in, moeten afwachten wanneer dat wordt uitgevoerd en moeten zoeken naar een moment om te overleggen. Dat kost tijd en leidt niet zelden tot ongemak: men belt elkaar op ongelegen momenten of moet van de ene afdeling naar de andere lopen. In Boston zag ik hoe dat beter kan worden georganiseerd. Daar gaan hematoloog en infectioloog samen naar de patiënt toe, overleggen ter plekke en nemen zo mogelijk meteen een beslissing. Als zij voor die beslissing toch nog overleg willen plegen met een collega, dan wordt dat ondersteund met een eenvoudig technisch hulpmiddel, vergelijkbaar met lichtschermen op treinstations. Alle betrokken specialisten zijn via een badge met het scherm verbonden, zodat je kunt zien waar zij zich bevinden en of zij in gesprek zijn met een patiënt of collega. Daardoor kan men elkaar snel vinden en wordt er niet onnodig ingebroken tijdens een consult. Zo stoort men elkaar niet en ondersteunt men elkaar optimaal. Dankzij deze integratie van specialismen wordt de zorg beter, efficiënter en patiëntvriendelijker. Allemaal dingen die wij met z’n allen graag willen.’

Dankzij integratie van specialismen wordt de zorg beter

Hoe noodzakelijk is een BAL?
De meest bedreigende infecties bij hematologische patiënten treden op na stamceltransplantatie en intensieve chemotherapie. Door de verminderde afweer van de patiënt kunnen bacteriële en virusinfecties zoals hepatitis, tuberculose en tropische infecties opnieuw worden geactiveerd. Maar het meest bedreigend zijn schimmelinfecties, zoals aspergillose, mucormycose en pneumocystose. Anke Bruns: ‘Als een immuungecompromitteerde patiënt vijf dagen koorts heeft, neutropeen is, en er zijn maar de geringste aanwijzingen voor een schimmelinfectie, dan starten wij meteen een antimycotische behandeling, ongeacht of we weten welke schimmel de oorzaak is. Om de diagnose zo zeker mogelijk te stellen, voert de longarts vervolgens een BAL uit. Dat is behoorlijk belastend voor de patiënt, maar wij hebben het materiaal nodig om te kunnen bepalen of er sprake is van een schimmel die resistent is tegen azolen. Het merkwaardige is, dat men dit in de VS niet doet. Daar wordt hoogst zelden een BAL uitgevoerd. Men is er daar van overtuigd dat in de VS geen azolenresistentie voorkomt. Ik betwijfel dat, maar je ziet dus dat men in de praktijk toe kan zonder een BAL uit te voeren. Althans in Amerika.’

Hoe eerder de behandeling wordt ingezet, hoe groter de genezingskans

Snelheid van handelen cruciaal
Anke Bruns: ‘Begrijp me goed, ik verheerlijk de Amerikaanse zorg niet. In Boston zag ik weliswaar een zeer adequate samenwerking in acute situaties, maar buiten die momenten staan artsen er betrekkelijk alleen voor. In Nederland heb je wat dat betreft over de gehele linie meer overlegmogelijkheden. Waar het mij om gaat is: de snelheid van handelen. Als je kijkt naar de kritische succesfactoren bij het behandelen van bijvoorbeeld hematologische schimmelinfecties, dan zijn dat: snel herkennen van de symptomen, meteen een HRCT scan maken en snel een behandeling starten. Hoe eerder de behandeling wordt ingezet, hoe groter de genezingskans. Dat kunnen wij optimaliseren door de samenwerking te stroomlijnen, bijvoorbeeld zoals in Boston. Daarmee zijn wij hier in het UMCU volop bezig. Bij de behandeling van Aspergillus infecties gaat het al heel goed; bij andere infecties, ook buiten de hematologie, kunnen wij nog winst boeken. Daarom wil ik proberen met bijvoorbeeld longartsen, cardiologen en nefrologen een samenwerking op te zetten zoals met de hematologen. Wij moeten niet alleen een antwoord hebben op acute infecties bij immuungecompromitteerde patiënten, maar we moeten ook adequate profylaxe bieden tegen virusreactivaties en een vaccinatieprogramma aanbieden aan patiënten die het ziekenhuis hebben verlaten en hun leven weer oppakken met een immuunsysteem dat door de behandeling als het ware is uitgewist. Daarom zijn wij hier een vaccinatiepoli aan het inrichten. Ik ben ervan overtuigd dat door dit soort organisatorische maatregelen de behandeling van ernstige infecties bij immuungecompromitteerde patiënten op een hoger niveau kan worden gebracht.’