Schimmel-infecties slagvaardig behandelen

Archief:
FUNQ 4
voorjaar 2016

Bart Span
Internist-hematoloog UMC Groningen

Vanaf 2009 is Bart Span hematoloog in het UMC Groningen, met speciale belangstelling voor infecties bij immuungecompromitteerde patiënten. Hij studeerde Geneeskunde in Nijmegen, specialiseerde zich in Arnhem en Chicago en promoveerde aan de Universiteit van Nijmegen, waar hij geraakt werd door de bevlogenheid van de bekende specialist op het gebied van schimmelinfecties Ben de Pauw. Vervolgens werkte hij 6 jaar als chef-de-clinique in Maastricht en een jaar in Utrecht voordat hij neerstreek in Groningen, waar hij deel uitmaakt van een team van 12 hematologen. In de loop van zijn carrière heeft Span veel mensen met diepe schimmelinfecties behandeld. Er is het nodige veranderd, maar volgens Span kan er nog veel worden verbeterd.

Bart Span

De onderzoeksgebieden waarop Span actief is zijn: myeloïde aandoeningen, stamceltransplantatie en infecties. Bij de patiëntenzorg hebben supportive care en infecties zijn speciale belangstelling, zowel bacteriële, virale als schimmelinfecties. Bart Span: ‘Bacteriële infecties zijn zelden een probleem. We zien wel lijninfecties en infecties vanuit de darmen, maar die kunnen we goed bestrijden met intraveneuze breedspectrum antibiotica. Ons probleem is de Enterococcus faecium, die ongevoelig is voor SDD middelen. In de meeste centra komt deze bacterie weinig voor, maar om de een of andere reden zien we hem in Groningen met regelmaat. Helaas is de mortaliteit hoog: rond de 40%. In deze gevallen is onze handelswijze gericht op snelle herkenning en tijdig afdekken via een klinische beslisregel. Virale infecties vormen een verhaal apart. Wij zien ze steeds vaker. Daarvoor zijn verschillende redenen: de meeste mensen zijn te weinig hygiënebewust; zij wassen hun handen onvoldoende en verspreiden vooral ’s winters virussen in ruimtes die slecht worden geventileerd. Daar komt bij dat in ziekenhuizen patiënten liggen die een langere periode immuundeficiënt zijn. Met name het influenza A virus is berucht. Wij hebben al een aantal doden gehad doordat de griep overging in longontsteking. Je ziet het vooral bij ouderen. Zij worden geïnfecteerd met het griepvirus of met RS virus door hun kleinkinderen die het meenemen van school of uit de crèche. Ik ben dan ook een groot voorstander van griepvaccinatie, niet alleen voor ouderen maar ook voor ziekenhuismedewerkers. Helaas kunnen we die laatste groep niet dwingen zich te laten vaccineren.’

Er is veel verbeterd, maar landelijk gezien kan het nog steeds beter

Schimmelinfecties
Op het gebied van diepe schimmelinfecties is de afgelopen jaren veel veranderd: betere diagnostiek, scherpere richtlijnen, nieuwe middelen. Bart Span heeft het allemaal meegemaakt: ‘Er is veel verbeterd, maar landelijk gezien kan het nog steeds beter. In de meeste gevallen hebben we te maken met Aspergillus of Candida. In Groningen zien wij bij 5 tot 10% van de AML-patiënten aspergillose en bij minder dan 1% candidemie. Dat we minder Candida zien heeft te maken met de profylaxe die we geven en met het goed vervolgen van de SDD kweken. Tegen Aspergillus wordt geen profylaxe gegeven, althans niet hier. Wij geven antimycotica als langdurig neutropene patiënten aanhoudend koorts hebben, waarbij de beeldvormende diagnostiek op een schimmelinfectie wijst. Het gaat dan meestal om patiënten met AML, met ALL die hoge doses prednison krijgen, of transplantatiepatiënten die corticosteroïden krijgen. Kortom: een beperkte groep met langdurige neutropenie als gevolg van immuunsupressie, soms in combinatie met diabetes.’ Landelijk gezien is de mortaliteit van aspergillose hoog, hoewel er de laatste jaren een duidelijke verbetering waarneembaar is. Span: ‘De diagnostiek is verbeterd en met behulp van Therapeutic Drug Monitoring (TDM) kunnen we de therapeutische bloedspiegel nauwkeuriger per patiënt instellen. Hierdoor is de effectiviteit van deze antimycotische middelen beter dan vroeger.’

In principe kunnen we een mortaliteit van minder dan 10% halen

Te weinig consequent
Toch vindt Bart Span dat er meer winst te behalen is: ‘Zowel de richtlijnen, de diagnostiek als de behandelmogelijkheden zijn momenteel van hoge kwaliteit. In principe kunnen we een mortaliteit van minder dan 10% halen, afgezien van patiënten met aspergillose die aan een refractaire leukemie overlijden. Vroeger was de moeizame diagnostiek nog een remmende factor, maar hier in Groningen hebben wij goede afspraken met het laboratorium en de afdeling Radiologie. Daardoor kunnen wij de diagnostiek binnen 24 uur rond hebben. Bij een immuungecompromitteerde patiënt die onder breedspectrum antibiotica 3 dagen koorts blijft houden, voeren wij een HR-CTscan van de longen uit, bij afwijkingen een BAL en een galactomannanbepaling in serum en BAL. Als je op de CT-scan bolvormige afwijkingen met een halo ziet, is de diagnose ‘possible aspergillosis’ in feite rond. Hier in Groningen laten we zien dat het mogelijk is om op basis van de juiste gronden de juiste therapie binnen 24 uur te starten. Als je er maar bovenop zit. In sommige andere centra lukt dat niet zo snel omdat de richtlijnen niet consequent worden gevolgd en/of de diagnostische logistiek niet optimaal kan worden geregeld. De plasmaconcentratie van antimycotica wordt elders meestal onvoldoende gemonitord, waardoor vaak te laag of te hoog wordt gedoseerd, met alle consequenties van dien. Kortom: men zou consequenter de richtlijnen moeten volgen.’

Uitdagingen voor de toekomst
Dankzij goede middelen en een betere formulering van bestaande middelen is er vooruitgang geboekt bij het bestrijden van levensbedreigende schimmelinfecties. Maar de strijd is geenszins gestreden. Bart Span: ‘De laatste jaren zien we de resistentie tegen azolen toenemen. Ik schat dat al zo’n 10% van de Aspergillusstammen resistent is doordat er selectie plaatsvindt onder invloed van toepassing van schimmelmiddelen in de landbouw. Dat kan tot problemen leiden als in de nabije toekomst het aantal patiënten door de vergrijzing toeneemt en mensen tot op hogere leeftijd zware ingrepen ondergaan. Ook zien we het aantal infecties met zygomyceten enigszins toenemen. Deze zijn moeilijk te bestrijden, komen veelal voor in de bijholten en kunnen ernstige mutilaties veroorzaken.’ Tegenover deze bedreigingen staan ook positieve ontwikkelingen, vindt Span: ‘De diagnostiek wordt steeds beter en gaat steeds sneller. Met de PET-CT-scan kunnen wij dankzij een lagere stralingsbelasting grotere delen van het lichaam bekijken. Het is gebruikelijk longfoto’s en –scans te maken om daar schimmelhaarden op te sporen, maar met de nieuwe techniek kunnen we ook haarden elders in het lichaam zichtbaar maken. Parallel daaraan wordt gewerkt aan Polymerase Chain Reactions (PCR) op materiaal dat is verkregen vanuit de BAL. Daarmee kan het DNA van de schimmel worden geanalyseerd en kunnen wij beter en sneller vaststellen of er sprake is van resistentie tegen azolen. Met de kennis en monitoring van de PET/CT-scan zal het mogelijk zijn de behandeling te optimaliseren en waar mogelijk de therapieduur te verkorten. Maar de vooruitgang die er zit aan te komen heeft uiteraard alleen kans van slagen als binnen alle centra die te maken hebben met schimmelinfecties de slagvaardigheid qua diagnostiek, snelle behandeling op basis van de juiste gronden en monitoring op orde is. Het vereist gedegen kennis, kunde en ervaring met deze complexe infecties om het belang van de patiënten goed te kunnen dienen.’